Depressie bij ouderen

Depressie bij ouderen

P. Cuijpers

Handboek Klinische Psychologie (december 1999)

Inhoud
1. Inleiding
2. Epidemiologie
3. Diagnostiek en indicatiestelling van depressie bij ouderen
4. Het onderscheid tussen depressie en andere aandoeningen
5. Behandeling
6. Preventie en vroegsignalering
7. Suïcide en zingeving
Literatuur
1. Inleiding
In dit artikel wordt de epidemiologie, de diagnostiek, de behandeling en de preventie van depressies bij ouderen besproken. Daarbij wordt voortgebouwd op de bijdrage van Van Son over depressie in dit handboek. Er wordt niet herhaald wat daar is beschreven, maar aangevuld wat anders of specifiek is bij ouderen.

Bij het definiëren van een depressie is in Nederland steeds meer de DSM-IV de standaard geworden. In de bijdrage over depressie in dit handboek is daar uitgebreid op in gegaan. Samengevat spreekt men van een depressieve stoornis als er sprake is van een sombere stemming of ernstig interesseverlies gedurende tenminste twee weken. Daarnaast dient er sprake te zijn van tenminste vijf andere symptomen (eetproblemen, slaapproblemen, agitatie of juist geremdheid, verlies van energie, gevoelens van waardeloosheid of overmatige schuld, concentratieproblemen, terugkerende gedachten aan dood of zelfdoding). Deze symptomen leiden tot aanmerkelijk lijden of tot problemen in het functioneren op sociaal, beroepsmatig of een ander belangrijk gebied. Verder, en dat is vaak bij ouderen belangrijk, mogen deze symptomen niet het gevolg zijn van een lichamelijke aandoening. Naast de depressieve stoornis bestaan er nog andere aan depressie verwante stoornissen, ook wel stemmingsstoornissen genoemd: dysthymie (aantal en ernst van de verschijnselen is beperkter, maar deze toestand duurt lang, tenminste twee jaar); de manisch depressieve stoornis (de depressie wordt afgewisseld met manische perioden, waarin men het gevoel heeft alles aan te kunnen); en de aanpassingsstoornis met depressieve stemming (de depressie is een reactie op een ingrijpende gebeurtenis).

Er worden ook steeds meer aanwijzingen gevonden dat mildere vormen van depressies ook klinisch relevant kunnen zijn. Dat is belangrijk omdat zeker deze mildere depressies bij ouderen veel voorkomen. Deze milde of subklinische depressies zijn depressies die niet voldoen aan de criteria voor een depressie volgens de DSM-IV, maar wel ernstiger zijn dan ‘normale’ sombere periodes die ieder mens meemaakt ( Cuijpers, 1998). Subklinische depressie wordt vaak geoperationaliseerd als een hoge score op een depressie-vragenlijst (zonder dat voldaan is aan de criteria voor een depressieve stoornis). In de DSM-IV worden ook enkele vormen van subklinische depressie genoemd die nog niet als formele stoornis worden beschouwd, maar wel als hypothetische stoornissen waar onderzoek naar gedaan dient te worden. Het gaat daarbij om de ‘minor’ depressie (twee weken een sombere stemming en twee tot vier andere symptomen) en de ‘brief recurrent’ depressie (alle kenmerken van een depressieve stoornis, alleen korter dan twee weken, maar vaker korte heftige perioden). Er zijn verschillende onderzoeken waarin duidelijk is geworden dat deze subklinische depressies ernstig lijden tot gevolg kunnen hebben en wat dat betreft moeilijk te onderscheiden zijn van de depressieve stoornis ( Cuijpers, 1998). Verder is het van belang dat mensen met een subklinische depressie een sterk vergrote kans hebben om binnen een zekere periode toch een depressieve stoornis te krijgen. Het grootste deel van de mensen die een depressieve stoornis krijgt, heeft daaraan voorafgaand een subklinische depressie gehad.

In principe zijn er geen verschillen tussen depressies bij oudere en bij jongere volwassenen. De criteria voor depressieve stoornissen zijn niet afhankelijk van de leeftijd. Wel zijn er verschillen tussen jongere en oudere volwassenen in de presentatie van de klachten ( Verhey, 1997; Verkaaik, 1994): – Bij ouderen staan psychosomatische en hypochrondrische klachten vaak meer op de voorgrond en is de depressieve grondstemming minder prominent aanwezig dan bij jongere volwassenen. De psychosomatische klachten kunnen leiden tot uitgebreide medische onderzoeken. Omdat de depressieve grondstemming minder op de voorgrond staat is het bij contact met ouderen van belang nadrukkelijk te letten op observeerbare signalen zoals de gezichtsuitdrukking, zelfverzorging, en vertraagd bewegen.

– Depressies bij ouderen gaan nogal eens gepaard met cognitieve stoornissen, zoals verwardheid, concentratieproblemen en geheugenproblemen. Soms zijn deze cognitieve problemen zeer dominant aanwezig. Depressies worden daarom in de praktijk gemakkelijk verward met dementie (zie verderop).

– Bij ouderen met een depressie komen vaker wanen voor.

– Ouderen zijn minder dan jongere volwassenen geneigd om hulp te zoeken voor hun problemen (zie verderop).

2. Epidemiologie
In het algemeen komen bij ouderen minder depressieve stoornissen voor dan bij jongere volwassenen. Op basis van een omvangrijk epidemiologisch onderzoek (de LASA studie) wordt het voorkomen van depressieve stoornissen bij ouderen in Nederland geschat op zo’n 2% (één-maandsprevalentie; Beekman, 1996). De mildere depressies komen voor bij 12,9% van de ouderen (één-maandsprevalentie). Er zijn duidelijke aanwijzingen dat de prevalentie van depressieve stoornissen afneemt met de leeftijd.

Het grootste deel van de ouderen dat een depressie krijgt heeft al eens eerder een depressieve stoornis gehad. In de omvangrijke Epidemiologische Catchment Area studies in de Verenigde Staten werd bijvoorbeeld gevonden dat zo’n 75% van alle eerste episodes van een depressie plaatsvond bij patiënten jonger dan 55 jaar ( Eaton, Badawi & Melton, 1995). Dit lijkt er op te duiden dat het gros van de ouderen die een depressieve stoornis krijgen al eerder in hun leven een of meer depressieve stoornissen hebben gehad. Bij een deel daarvan zullen al meerdere depressieve episoden zijn opgetreden en zal de depressie een min of meer chronisch karakter hebben gekregen.

Daar staat tegenover dat nog altijd zo’n 25% van de mensen die voor het eerst een depressie krijgen, boven de 55 jaar is. Er zijn aanwijzingen dat deze depressies, die voor het eerst op latere leeftijd optreden vaak minder ernstig zijn, maar tevens gecompliceerder en moeilijker te behandelen ( Gurland, 1992). Ook gaan ze vaak samen met meer somatische symptomen ( Van Ojen e.a., 1995). Aan deze eerste depressie gaat vaak een prodromale fase vooraf die meer dan tien jaar duurt en waarin subklinische depressies optreden ( Eaton, Badawi & Melton, 1995). Het lijkt aannemelijk dat met name de mildere depressieve beelden wel voor het eerst op oudere leeftijd optreden.

Ouderen zijn minder geneigd dan jongere volwassenen om hulp te zoeken voor hun problemen ( Depla, 1996; Cuijpers, Blom & Weersink, 1995). Ook jongere volwassenen zijn niet altijd geneigd hulp te zoeken wanneer zij een depressieve stoornis hebben. Bijna 40% van alle volwassenen (tot 65 jaar) met een stemmingsstoornis ontvangt geen hulp ( Bijl & Ravelli, 1998). Er zijn vele redenen waarom ouderen nog minder geneigd zijn hulp te zoeken. Zo wijzen vele hulpverleners ouderen minder snel door naar gespecialiseerde hulp omdat zij het idee hebben dat psychische problemen onverbrekelijk verbonden zijn met ouderdom en dat succesvolle hulpverlening niet of slechts zelden mogelijk is. Verder worden depressies vaak niet als zodanig herkend, doordat ouderen geneigd zijn hun problemen te somatiseren ( De Beer & De Lange, 1993). Ook zijn ouderen zelf minder geneigd hulp te zoeken, omdat zij hun problemen ontkennen, omdat zij het idee hebben dat praten over problemen niet helpt en dat het zoeken van hulp een teken van zwakte is. Vaak ook onderkennen ouderen hun problemen wel, maar beschouwen ze deze als aanstellerij of zwakte en vragen daarom geen aandacht voor hun klachten.

Bij ouderen in verzorgingshuizen, verpleeghuizen en ziekenhuizen worden in het algemeen meer depressies gevonden dan bij ouderen die thuis wonen ( Rovner & Rabins, 1985; Snowdon & Donnelly, 1986), hoewel daarnaar in Nederland weinig onderzoek is uitgevoerd (De Beer & De Lange, 1993). Het hogere percentage depressies in instituties geldt zowel voor de mildere depressies als voor de depressieve stoornissen. Zo heeft 11% van de bewoners van verzorgingshuizen een depressieve stoornis en nog eens 21% een mildere depressie. Het verhoogde aantal depressies in instituties kan met verschillende zaken te maken hebben ( Masand, 1995), zoals het grote aantal chronische ziekten, het verlies van autonomie, het afnemen van sociale steun, het toegenomen bewustzijn van de eigen sterfelijkheid en het bevorderen van passiviteit door het instituut.

3. Diagnostiek en indicatiestelling van depressie bij ouderen
Grofweg kan men stellen dat diagnostiek op het volgende is gericht:

het bepalen wat de stoornis of de problematiek van de oudere is;

het bepalen van de ernst van de stoornis of de problemen;

het in kaart brengen van de context van de stoornis of de problemen en het vinden van aangrijpingspunten voor een behandeling;

het (op basis van 1 tot en met 3) stellen van een indicatie voor een behandeling.

Ik zal de verschillende onderdelen van dit proces bespreken. In de volgende paragraaf zal ik ingaan op het onderscheiden van enerzijds depressie en anderzijds rouwproblematiek, dementiële problematiek, somatische aandoeningen en eenzaamheid.

3.1. Het bepalen van de stoornis of de problematiek van de oudere
Om te bepalen of een oudere een depressieve stoornis, een andere vorm van depressie of een andere psychische stoornis heeft, is het classificatiesysteem van de DSM-IV een belangrijk hulpmiddel. Er zijn verschillende gestructureerde interviews beschikbaar die behulpzaam kunnen zijn bij het vaststellen van een depressieve stoornis. In de bijdrage over depressie in dit handboek zijn reeds de CIDI, de SCAN en de DIS genoemd. Er zijn ook enkele vergelijkbare interviews beschikbaar die specifiek voor het gebruik met ouderen zijn ontwikkeld, zoals de Cambridge Examination of Mental Disorders of the Elderly ( CAMDEX; Roth e.a., 1986) en de Geriatric Mental State Schedule ( GMS; Copeland e.a., 1976. Er is een Nederlandse versie van de CAMDEX beschikbaar en er is enige ervaring met het gebruik daarvan ( Derix e.a., 1992). Van de GMS is ook een Nederlandse versie beschikbaar en in een studie werd een bevredigende betrouwbaarheid gevonden ( Hooijer e.a., 1988). Deze instrumenten kunnen een onderscheid maken tussen depressie en dementiële problematiek, wat bij ouderen een belangrijk voordeel is (zie verderop).

Deze interviews zijn goed geschikt om na te gaan wat voor stoornis iemand heeft. Ook kan comorbiditeit (andere stoornissen die iemand tegelijkertijd heeft) opgespoord worden. Het zijn tot nu toe vooral onderzoekers die deze interviews gebruiken. In de klinische praktijk worden deze interviews nauwelijks gebruikt. Een belangrijke reden daarvoor is de tijd die het afnemen kost: afname van de CAMDEX duurt een uur en van de GMS iets langer. Dat is voor de dagelijkse praktijk te lang. Een mogelijke oplossing voor dit probleem wordt geboden door de MINI ( Sheehan e.a., 1997; Lecrubier e.a., 1997). Hiervan is een Nederlandse vertaling gemaakt, maar nog niet uitgegeven ( Overbeek, Schruers & Griez, 1997). Dit interview kan men zien als een verkort diagnostisch interview. Het beperkt zich tot de belangrijkste stoornissen van As I van de DSM-III-R en kan in een kwartier tot twintig minuten afgenomen worden. Het is echter niet specifiek onderzocht op gebruik bij ouderen.

Een andere groep instrumenten die gebruikt worden om na te gaan of iemand depressieve klachten heeft, zijn zelfinvulvragenlijsten (zoals de BDI, de Zung schaal en de CES-D, zie de bijdrage over depressie). De Geriatric Depression Scale ( GDS) is specifiek voor het gebruik bij ouderen ontwikkeld ( Kok, Heeren & Van Hemert, 1993). De betrouwbaarheid en validiteit van de GDS zijn goed. In het hoofdstuk over depressie is al het een en ander gezegd over deze vragenlijsten. Ik wil nog eens benadrukken dat deze vragenlijsten doorgaans goed geschikt zijn om uit te sluiten dat iemand een depressie heeft. Een score onder het afkappunt duidt er met vrij grote zekerheid op dat iemand geen depressie heeft. Een score boven het afkappunt betekent echter zeker niet dat iemand wel een depressieve stoornis heeft. Deze lijsten zijn minder geschikt om de ernst van de depressie vast te stellen. Het is beter daarvoor een beoordelaarslijst te gebruiken (zie paragraaf 3.2).

In verzorgings- en verpleeghuizen wordt ook gebruik gemaakt van zogeheten gedragsobservatieschalen, zoals de Beoordelingsschaal Oudere Patiënten ( BOP) en de Gedragsbeoordeling Intramurale Psychogeriatrie ( GIP). Deze lijsten worden ingevuld door verpleegkundigen, die uitsluitend observeerbaar gedrag scoren. Naast depressieve klachten worden ook tal van andere aspecten van het gedrag gescoord, zoals bijvoorbeeld zelfredzaamheid, vergeetachtigheid, achterdocht en agressie. Met een gedragsobservatieschaal kan niet vastgesteld worden of iemand een depressieve stoornis heeft, maar kan wel een indicatie daarvoor gevonden worden. Zowel de GIP als de BOP voldoen wat dit betreft, en er is niet een van beide die de voorkeur verdient. Het is noodzakelijk dat observatoren systematisch getraind worden in het gebruik van de schaal. De score op zo’n schaal kan niet beschouwd worden als indicatie voor de ernst van de depressieve symptomatologie. Bij alle contacten met ouderen dient men als klinisch psycholoog bedacht te zijn op de aanwezigheid van een depressie. Bij diagnostiek verdient het aanbeveling om in de praktijk zoveel mogelijk te werken met gestandaardiseerde vragenlijsten en interviews. Toch blijken deze vaak niet voorhanden te zijn. Dan verdient het aanbeveling om in ieder geval te informeren naar de stemming van de oudere en ernstig interesseverlies of het niet kunnen beleven van plezier in bijna alle activiteiten. Is een van beide aanwezig dan is het uitermate belangrijk om na te gaan of andere kenmerken van het depressieve syndroom aanwezig zijn (zie de bijdrage van Van Son in dit handboek), hoe lang deze klachten reeds bestaan en welke consequenties er zijn voor het dagelijks functioneren. Op basis van deze vragen kan men een eerste indruk krijgen van de aan- of afwezigheid van depressieve klachten.

3.2. Het bepalen van de ernst van de depressieve symptomatologie of de problemen
Om de ernst van depressieve symptomatologie bij ouderen te bepalen zijn verschillende instrumenten beschikbaar. De bekendste zijn de Hamilton Rating Scale of Depression ( HRSD) en de Montgomery Asberg Depression Rating Scale ( MADRS). Het is niet mogelijk om met deze schalen te bepalen of iemand een depressieve stoornis heeft, alleen de ernst van de depressieve symptomatologie kan bepaald worden. De diagnose dient dus al gesteld te zijn voordat deze schalen gebruikt worden. De meest gebruikte schaal op dit terrein is zonder meer de HRSD. Enige training in het afnemen is vereist en afname duurt ongeveer een half uur. De lijst bevat 17 items die door de interviewer worden gescoord. Het is een goede checklist van depressieve symptomen. Een bezwaar bij de HRSD is dat deze nogal wat items bevat die verwijzen naar somatische symptomen. Daardoor is deze voor ouderen, waar somatische aandoeningen veel voorkomen, minder geschikt. De MADRS is korter (10 items), bevat minder items en verdient daarom de voorkeur boven de HRSD bij ouderen met somatische aandoeningen.

3.3. Het vinden van aangrijpingspunten voor een behandeling en indicatiestelling
Het gebruik van diagnostische instrumenten is niet het enige onderdeel van de diagnostiek. Gedurende de diagnostische fase komen tal van andere aspecten aan bod die een rol spelen bij de ervaren problematiek van de oudere. Daarbij gaat het om belemmeringen in het dagelijks functioneren, eerdere depressies of andere psychopathologie, comorbiditeit, afbakening van andere problematieken (zie volgende paragraaf), beschikbaarheid van een sociaal netwerk, eventuele relatieproblematiek, recente levensgebeurtenissen, chronische stressoren, enzovoorts. Ook luistert men naar de verklaringen die de oudere zelf heeft voor de problemen.

Gedurende het diagnostisch proces wordt ook gezocht naar etiologische factoren. Zoals in het algemene hoofdstuk over depressie reeds is besproken hangt het voor een deel van het theoretisch standpunt van de diagnosticus af naar welke factoren hij of zij zoekt. De cognitieve therapeut zal meer geneigd zijn te zoeken naar ‘denkfouten’ en negatieve schemata, de analyticus naar een onderliggend neurotisch conflict en de relatietherapeut naar problemen in relaties. Meer informatie over de theoretische standpunten en de verschillende visies op behandeling zijn beschreven in de bijdrage aan dit handboek van Van Son over depressie in het algemeen.

Dit diagnostische proces dient te leiden tot aangrijpingspunten voor de behandeling. Het is van belang daarbij voort te bouwen op de ideeën die de oudere zelf heeft over zijn problemen en zijn verwachtingen van de therapie. Vanzelfsprekend is het ook van belang reeds in de diagnostische fase een goede relatie met de oudere op te bouwen en bij de indicatiestelling rekening te houden met eerdere behandelingen.

4. Het onderscheid tussen depressie en andere aandoeningen
Bij het diagnostisch proces is het van belang de depressie te onderscheiden van een aantal andere stoornissen en problematieken. Ik bespreek vier belangrijke: rouwproblematiek, dementiële problematiek, somatische aandoeningen en eenzaamheid.

4.1. Rouwproblematiek
Ongeveer de helft van alle weduwen en weduwnaars voldoet gedurende het eerste jaar na het verlies aan de criteria voor een depressieve stoornis volgens de DSM-IV ( Nuss & Zubenko, 1992). Depressieve klachten kunnen dan ook als normaal beschouwd worden in perioden van rouw, en in het merendeel van de gevallen gaan deze spontaan over. Het is daarom het beste om terughoudend te zijn wat betreft actieve behandeling. Actieve behandeling is pas geïndiceerd wanneer de rouwproblematiek te lang duurt of de symptomen te ernstig zijn in verhouding tot het verlies. Beide zijn moeilijk te operationaliseren. Bij ouderen moet men er rekening mee houden dat een normaal rouwproces na het verlies van de partner ten minste twee jaar, maar vaak veel langer duurt.

Bij een normaal rouwproces zijn de klachten meestal mild en wordt de oudere slechts in beperkte mate gehinderd in het functioneren. In deze situaties is het onderscheid tussen rouw en depressie redelijk duidelijk. Moeilijker wordt het als de depressieve klachten ernstiger zijn. Enkele verschillen tussen rouw en depressie in dergelijke situaties zijn ( Verkaaik, 1994): – Depressieve ouderen klagen over het uitblijven van verbetering, terwijl de oudere bij rouw wel de overtuiging heeft dat er een (zij het langzame) vooruitgang is.

– Rouwenden lijden over het algemeen niet aan gevoelens van waardeloosheid of een gebrek aan eigenwaarde, terwijl dit bij depressie wel vaak het geval is.

– Doodsgedachten bij een normaal rouwproces beperken zich meestal tot de gedachte dat men dood beter af zou zijn, of tot de wens dat men samen met de overledene was gestorven. Bij een depressie denkt de oudere voortdurend aan de eigen dood, of men verlangt daar hevig naar.

Het is mogelijk om rouwenden te verwijzen naar lotgenotencontact en zelfhulpgroepen die in vele regio’s bestaan. Dergelijke interventies kunnen behulpzaam zijn bij het verwerken van het verlies en hebben mogelijk een preventief effect op het ontstaan van pathologische rouw. Het is uit onderzoek bekend dat rouwenden wel een verhoogd risico lopen om na verloop van tijd een depressieve stoornis te krijgen. Zo werd bijvoorbeeld in een studie gevonden dat een jaar na het verlies nog zo’n 16% van de weduwen en weduwnaars voldeed aan de criteria van een depressieve stoornis, tegenover 4% bij vergelijkbare ouderen die hun partner niet recent hebben verloren ( Zisook & Shuchter, 1991).

4.2. Dementie
Het onderscheid tussen dementie en depressie kan uitermate ingewikkeld zijn (zie ook de bijdrage van Diesfeldt over dementie in dit handboek). Dit wordt vooral veroorzaakt doordat de symptomatologie van beide beelden elkaar overlappen en omdat beide beelden in verschillende gradaties van ernst vaak samen voorkomen. Tal van symptomen kunnen zowel op dementie als op depressie wijzen, zoals concentratieproblemen, geheugenproblemen, apathie, zich terugtrekken, een depressieve stemming en gevoelens van hopeloosheid.

Er is een aantal verschillen tussen beide beelden. Zonder naar volledigheid te streven noem ik enkele belangrijke verschillen ( De Beer & De Lange, 1993; Verkaaik, 1994): – een sluipend begin van de problemen wijst meer op een dementieel syndroom en een afgebakend begin op een depressie;

– een voorgeschiedenis met eerdere depressies en depressies in de familie duiden op een depressieve stoornis;

– bij een depressie is de patiënt zich bewust van de disfuncties en klaagt erover, bij dementie is de patiënt meer geneigd deze te verbergen;

– de cognitieve verslechtering is bij een depressie gering en sterk wisselend, bij dementie constant en ernstiger; bij dementie is de oudere niet in staat om iets in zijn geheugen op te slaan, terwijl bij een depressie vooral de energie daartoe ontbreekt;

– verlies van eetlust, gewichtsverlies, hypochondrie, dagschommelingen in stemming, gevoelens van hopeloosheid en schuldgevoelens wijzen meer op een depressie.

Zoals gezegd komen depressies en dementiële beelden ook vaak samen voor. Er wordt geschat dat ongeveer 15 tot 20% van de ouderen met een dementieel beeld ook een depressie heeft ( Verkaaik, 1994). Behandeling van de depressie is in deze situaties van groot belang omdat een depressie de cognitieve achteruitgang kan bevorderen ( Katz, Streim & Parmelee, 1994). Verder bevordert een depressie lichamelijke klachten en bespoedigt zij een opname in het verpleeghuis ( Katz, Streim & Parmelee, 1994). Er is nauwelijks onderzoek verricht naar de effecten van behandeling bij ouderen die een depressieve stoornis in combinatie met een dementieel syndroom hebben ( Zarit & Knight, 1998).

4.3. Somatische aandoeningen
Wat hiervoor aangegeven is over de relatie tussen dementie en depressie geldt in grote lijnen ook voor de relatie tussen depressie en veel somatische aandoeningen. De diagnostiek is complex omdat symptomen die kunnen duiden op een somatische aandoening ook vaak symptomen zijn die in de beschrijving van een depressieve stoornis passen. Van een groot aantal chronische somatische aandoeningen is bekend dat zij relatief vaak samengaan met een depressie. Voorbeelden zijn diabetes, reuma, CVA, multiple sclerose, de ziekte van Parkinson, hartaandoeningen en kanker. Tussen de 12% en 36% van de mensen met deze aandoeningen heeft klinisch relevante depressieve klachten ( Depression Guideline Panel, 1993). Hoewel de symptomatologie van deze aandoeningen en een depressieve stoornis overlap kan vertonen, gaat het toch om twee verschillende van elkaar te onderscheiden aandoeningen. Van sommige ziekten wordt verondersteld dat zij direct depressieve klachten kunnen veroorzaken (zoals een CVA en multiple sclerose). In zo’n geval verdient het aanbeveling eerst de ziekte te behandelen en als deze gestabiliseerd is volgt behandeling van de depressie. Als de ziekte op psychologische wijze de depressie uitlokt, verdient gelijktijdige behandeling de voorkeur. Als de depressie en de ziekte niet gerelateerd zijn, is ook gelijktijdige behandeling aangewezen.

4.4. Eenzaamheid
Depressie en eenzaamheid worden gemakkelijk met elkaar verward, vooral wanneer de klachten van de oudere betrekking hebben op hun relaties met anderen, of het ontbreken van voldoende zinvolle relaties. Een essentieel verschil tussen depressie en eenzaamheid is dat de eenzame oudere graag van het leven wil genieten, maar mensen mist waarmee hij dit kan delen. De depressieve oudere kan niet meer van het leven genieten, ook al is hij omringd door andere mensen ( Buijssen, 1996). Hulpverleners en vrijwilligers in verzorgingshuizen en verpleeghuizen, maar ook in de thuiszorg noemen veel ouderen eenzaam, terwijl er feitelijk vaak sprake is van een depressie. Hierdoor blijven veel depressieve ouderen onbehandeld. Goede bijscholing in het signaleren en doorverwijzen van depressieve ouderen is daarom van groot belang.

Voor nadere informatie over eenzaamheid bij ouderen wordt verwezen naar de bijdrage van Stevens aan dit handboek over dit onderwerp.

5. Behandeling
In het hoofdstuk over depressie in dit handboek is al het nodige gezegd over de verschillende behandelvormen: psychotherapieen (psychodynamische therapie, interpersoonlijke therapie, cognitieve therapie, gedragstherapie, systeemtherapie) en somatische behandelingen (antidepressiva, slaapdeprivatie en electroconvulsieve therapie). In grote lijnen kan men stellen dat deze behandelvormen ook bij ouderen effectief zijn. Maar wel dienen de therapievormen aangepast te worden aan het gebruik bij ouderen.

Wat betreft psychotherapieën zijn vooral cognitieve therapie, gedragstherapie en interpersoonlijke therapie op effectiviteit onderzocht. Voor deze therapievormen zijn ook specifieke protocollen voor het gebruik bij ouderen ontwikkeld ( Zarit & Knight, 1996; Schneider e.a., 1994; Davies & Collerton, 1997). Bij ouderen is aanzienlijk minder onderzoek naar de effectiviteit verricht dan bij jongere volwassenen. Maar het toenemende aantal studies laat telkens opnieuw weer zien dat behandeling van depressies bij ouderen even effectief is als bij jongere volwassenen ( Scogin & McElreath, 1994; Engels & Vermey, 1997).

Psychotherapie dient men op een aantal punten aan te passen aan het gebruik bij ouderen. Belangrijk daarbij is dat ouderen in het algemeen meer moeite hebben om zich nieuwe informatie eigen te maken. Ook verdient het aanbeveling aan te sluiten bij relatief sterke aspecten in het functioneren van ouderen, zoals wijsheid en levenservaring. Natuurlijk dient men ook meer bedacht te zijn op gezondheidsproblemen. Wellicht verdient het aanbeveling bij ouderen ook meer te denken aan het herstellen van een zinvol levensperspectief dan bij jongere volwassenen. De punten waar men bij ouderen speciaal op dient te letten kan men samenvatten met het ezelsbruggetje MIDAS ( Zeiss & Steffen, 1996):

probeer cliënten Multimodaal iets aan te leren (zeg het, laat het zien, doe het voor);

wees bewust van het Interdisciplinaire karakter (psychosociale en andere problemen zijn meestal nauw verweven met de depressie van de oudere en dienen tegelijkertijd aangepakt te worden door maatschappelijk werkenden, bezigheidstherapeuten, verpleegkundigen, etc);

wees Duidelijk in de informatie;

geef veel Aandacht aan en ontwikkel kennis over de kracht en zwakte die gepaard gaat met het ouder worden;

bespreek materiaal Stapsgewijs en houd een langzaam tempo aan bij het bespreken van het materiaal.

Ook antidepressiva zijn bij ouderen effectief (zie de bijdrage van Van den Burgh over psychofarmaca in dit handboek). Van belang is dat ouderen vaak reeds meerdere andere medicijnen gebruiken. Deze andere medicijnen kunnen de depressie veroorzaken of bevorderen. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn bij middelen tegen verhoogde bloeddruk, anti-parkinson middelen, tranquillizers en slaapmiddelen, neuroleptica en middelen bij gewrichtsklachten (zie de uitgebreide bespreking van Verkaaik, 1994). Verder dient de voorschrijvende arts rekening te houden met iets lagere doseringen van antidepressiva omdat de stoffen langer actief blijven vanwege een verminderde nierfunctie. Ook zijn ouderen vaak gevoeliger voor bijwerkingen.
Elektroconvulsietherapie ( ECT; elektroshocks) hebben in het verleden veel kritiek uit de patiëntenbeweging gekregen. Tegenwoordig wordt deze behandelvorm onder stringente richtlijnen weer toegepast bij patiënten bij wie elke andere behandeling niet werkt. Het is gebleken dat deze behandeling bij ouderen even effectief is als bij jongere volwassenen. Wel zijn er vaker contra-indicaties.

6. Preventie en vroegsignalering
Er zijn nog geen methodieken bekend waarmee het ontstaan van een depressie voorkómen kan worden (primaire preventie; Katz, Streim & Parmelee, 1994). Wel zijn er verschillende methoden die gebruikt kunnen worden om depressies vroegtijdig op het spoor te komen en snel te behandelen (secundaire preventie). In Nederland worden veel preventie- en voorlichtingsactiviteiten, gericht op depressies bij ouderen, uitgevoerd. Zo doen veel preventie-afdelingen van GGZ-instellingen aan deskundigheidsbevordering van huisartsen en thuiszorg. Ook worden activiteiten uitgevoerd gericht op preventie van depressie en psychische problemen bij oudere weduwen, zoals rouwgroepen. Ook voor oudere weduwen is de cursus ‘Alleen en dan verder’ ontwikkeld welke is gericht op versterking van sociale steun en het trainen van sociale vaardigheden. Onder de titel ‘Achter een lachend gezicht’ worden in veel regio’s ook voorlichtingsbijeenkomsten georganiseerd over depressies voor ouderen en hun familieleden.

In ongeveer de helft van de gezondheidsregio’s in Nederland wordt door GGZ-instellingen regelmatig de cursus ‘In de put, uit de put’ voor ouderen georganiseerd, waarin een cognitieve gedragstherapie in cursusvorm actief aan ouderen wordt aangeboden (via huis-aan-huis bladen, regionale media en verwijzingen). Een meta-analyse heeft laten zien dat het actief aanbieden van dergelijke behandelingen op effectieve wijze depressieve klachten kan verhelpen ( Cuijpers, 1998). De gestandaardiseerde effectgrootte die in deze meta-analyse gevonden werd is vergelijkbaar met de effectgroottes die gevonden worden voor psychotherapie en farmacologische behandeling van depressie.

Specifieke preventieprogramma’s zijn gericht op depressies bij ouderen in verzorgingshuizen. Deze programma’s omvatten onder andere bijscholing van het personeel, activiteiten voor nieuwe bewoners, gespreksgroepen voor bewoners en voorlichting. In een onderzoek naar de effecten van deze programma’s dat momenteel vanuit het Trimbos-instituut wordt uitgevoerd, worden positieve effecten op de mate van depressieve klachten gevonden.

7. Suïcide en zingeving
De hoogste suïcidecijfers worden gevonden in de oudere leeftijdscategorieën ( Kerkhof, 1998). De laatste jaren is het aantal suïcides onder ouderen echter aanzienlijk gedaald. Tussen 1991 en 1995 is in vergelijking met de periode van 1981 tot 1985 het aantal suïcides gedaald tot 25% voor mannen en 40% voor vrouwen van 60 jaar en ouder ( Kerkhof, 1998). Het gros van degenen die door suïcide om het leven komen heeft een depressieve stoornis. Echter, gezien het grote aantal depressieve ouderen is de kans om door suïcide om het leven te komen relatief klein, ook voor depressieve ouderen.

Signalen die kunnen duiden op suïcidaliteit bij ouderen, zijn ondermeer uitspraken die direct of indirect verwijzen naar suïcide, eerdere pogingen, het weggeven van kostbare spullen, slechte aanpassing na een recent verlies, zich sociaal gaan isoleren, en persoonlijke en zakelijke kwesties in orde gaan brengen ( Buijssen, 1996). Voor verdere informatie over preventie, signalering en hulpverlening bij suïcidaliteit bij ouderen wordt verwezen naar overzichten en besprekingen hierover ( Kerkhof, Visser & Diekstra, 1990; Kerkhof, Oomes & Ormskerk, 1994; Kerkhof, 1998; Buijssen, 1996; Verkaaik, 1994).

Het onderzoek naar zingevingsvraagstukken en naar depressies bij ouderen is tot nu toe vrijwel los van elkaar uitgevoerd. Toch ligt het voor de hand dat er een relatie tussen beide is. Zingevingsvragen komen aan de orde wanneer er een te groot verschil is tussen het leven zoals het is en het ideaal of de verwachtingen die men van het leven heeft ( Steemers-van Winkoop, 1996). Daarom mag men veronderstellen dat een aanzienlijk deel van degenen die moeilijkheden ervaren met zingevingsvragen ook depressief zijn. Er is echter nauwelijks onderzoek uitgevoerd naar de relatie tussen beide. Het ondersteunen van de oudere bij het zoeken naar antwoorden op zingevingsvraagstukken is voor de klinisch psycholoog die met depressieve ouderen te maken heeft een onlosmakelijk onderdeel van het werk.

Literatuur
1. Beekman, A.T.F. (1996). Depression in later life: Studies in the community. Amsterdam: Vrije Universiteit.
2. Beer, M. de & Lange, J. de (1993). Depressie bij ouderen; een literatuurstudie ten behoeve van de preventiepraktijk in de A GGZ. Utrecht: NcGv.
3. Bijl, R.V., & Ravelli, A. (1998). Psychiatrische morbiditeit, zorggebruik en zorgbehoefte, Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen, 76, 446-457.
4. Buijssen, H. (1996). Depressie bij ouderen. Baarn: Intro.
5. Copeland, J.R.M., Kelleher, M.J., Kellet, J.M. e.a. (1976). A semistructured clinical interview for the assessment of diagnosis and mental state in the elderly: The Geriatric Mental State Schedule; I. Development and reliability. Psychological Medicine, 6, 439-449.
6. Cuijpers, P. (1998). Psychological outreach programs for depressed elderly: A meta-analysis of effects and drop-out. International Journal of Geriatric Psychiatry, 13, 41-48.
7. Cuijpers, P. (1998). Het belang van subklinische depressies. Tijdschrift voor Psychiatrie, 40, 635-640.
8. Cuijpers, P., Blom M. & Weersink, L. (1995). Preventieve interventies voor ouderen met depressieve klachten. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 4-95, 386-400.
9. Davies, C., & Collerton, D. (1997). Psychological therapies for depression with older adults: A qualitative review. Journal of Mental Health, 6, 335-344.
10. Depla, M.F.I.A. (1996). Filters in de geestelijke gezondheidszorg voor ouderen. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie, 27, 159-167.
11. Depression Guideline Panel (1993). Depression in primary care; volume 1. Detection and diagnosis. Rockville: US Department of Health and Human Services.
12. Derix, M.M.A., Hofstede, A.B., Theunissen, S., e.a. (1992). CAMDEX-N; De Nederlandse versie van de Cambridge Examination of Mental Disorders of the Elderly. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie, 22, 143-150.
13. Eaton, W.W., Badawi, M., & Melton, B. (1995). Prodromes and precursors: Epidemiological data for primary prevention of disorders with slow onset. American Journal of Psychiatry, 152, 967-972.
14. Engels, G.I. & Vermey, M. (1997). Efficacy of nonmedical treatments of depression in elders: A quantitative analysis. Journal of Clinical Geropsychology, 3, 17-34
15. Gurland, B. (1992). The impact of depression on quality of life of the elderly. Clinical Geriatric Medicine, 8, 377-386.
16. Hooijer, C., Veer, G.C. van der, Rijke, W. de & Tilburg, W. van (1988). Geriatric Mental State Schedule, GMS; betrouwbaarheidsonderzoek van de Nederlandse editie. Tijdschrift voor Psychiatrie, 30, 692-705.
17. Katz, I.R., Streim, J., & Parmelee, P. (1994). Prevention of depression, recurrences, and complications in late life. Preventive Medicine, 23, 743-750.
18. Kerkhof, A.J.F.M., Visser, A.Ph., & Diekstra, R.F.W. (1990). Preventie van suïcide bij ouderen. Gedrag en gezondheid, 18, 14-24.
19. Kerkhof, A.J.F.M., Oomes, M., & Ormskerk, S. (1994). Het zou beter zijn als ik er niet meer was; suïcides van ouderen. Tijdschrift voor Verzorgenden, 2, 34-338.
20. Kerkhof, A.J.F.M. (1998). Suïcide bij ouderen. Geriatrie-informatorium, december 1998, D 1070-1 – D 1070-11.
21. Kok, R.M., Heeren, Th.J., & Hemert, A.M. van (1993). De Geriatric Depression Scale. Tijdschrift voor Psychiatrie, 35, 416-421.
22. Lecrubier, Y., Sheehan, D.V., Weiller, E., Amorim, P., Bonora, I., Harnett Sheehan, K., Janavs, J., & Dunbar, G.C. (1997). The Mini international neuropsychiatric interview ( MINI); a short diagnostic structures interview: Reliability and validity according to the CIDI. European Psychiatry, 12, 224-231.
23. Masand, P.S. (1995). Depression in long-term care facilities. Geriatrics 50, Suppl. 1, S16-S24.
24. Nuss, W.S., & Zubenko, G.S. (1992). Correlates of persistent depressive symptoms in widows. American Journal of Psychiatry, 149, 346-351.
25. Ojen, R. van, Hooijer, C., Jonker, C., Lindeboom, J., & Tilburg, W. van (1995). Late-life depressive disorder in the community, early onset and the decrease of vulnerability with increasing age. Journal of Affective Disorders, 33, 159-166.
26. Overbeek, T., Schruers, K. & Griez, E. (1997). MINI; Mini international neuropsychiatric interview version 4.4. Maastricht University.
27. Roth, M., Thym, E., Mountjoy, C.Q. e.a. (1986). CAMDEX: A standardised instrument for the diagnosis of mental disorder in the elderly with special reference to the early detection of dementia. British Journal of Psychiatry, 149, 698-709.
28. Rovner, B.W. & Rabins, P.V. (1985). Mental illness among nursing home patients. Hospital and Community Psychiatry, 36, 119-128.
29. Schneider, L.S., Reynolds III, C.F., Lebowitz, B.D., & Friedhoff, A.J. (1994). Diagnosis and treatment of depression in late life: Results of the NIH consensus development conference. Washington DC: American Psychiatric Press.
30. Scogin, F. & McElreath, L. (1994). Efficacy of psychosocial treatments for geriatric depression: A quantitative review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 69-74
31. Sheehan, D.V., Lecrubier, Y., Harnett Sheehan, K., Janavs, J., Weiller, E., Keskiner, A., Schinka, J., Knapp, E., Sheehan, M.F., & Dunbar, G.C. (1997). The validity of the Mini International Neuropsychiatric Interview ( MINI) according tot the SCID-P and its reliability. European Psychiatry, 12, 232-241.
32. Snowdon, J. & Donnelly, N. (1986). A study of depression in nursing homes. Journal of Psychiatric Research, 20, 327-333.
33. Steemers -van Winkoop, M. (1996). Eenzaamheid en zingeving bij ouderen; een hulpmiddel voor zorgverleners. Baarn: Intro.
34. Verhey, F.R.J. (1997). Diagnostiek van depressie bij ouderen in de klinische psychiatrie: instrumenten voor screening, diagnose en ernstmeting. In A.T.F.Beekman (Red), Diagnostiek en behandeling van depressie bij ouderen. Amsterdam: Lundbeck.
35. Verkaaik, A.J.B. (1994). Depressie op latere leeftijd. Baarn: Intro.
36. Zarit, S.H. & Knight, B.G. (1998). Ouderen en psychotherapie; effectieve interventies in levensloopperspectief. Lisse: Swets & Zeitlinger.
37. Zeiss, A.M. & Steffen, A. (1998). Gedragstherapeutische en cognitief-gedragstherapeutische interventies: een overzicht van sociaal leren. In S.H. Zarit, & B.G. Knight, Ouderen en psychotherapie; effectieve interventies in levensloopperspectief (pp.49-76). Lisse: Swets & Zeitlinger.
38. Zisook, S., & Shuchter, S.R. (1991). Depression through the first year after the death of a spouse. American Journal of Psychiatry, 148, 1346-1352.

Copyright 2007, Bohn Stafleu van Loghum, Houten

Unless otherwise stated, the content of this page is licensed under Creative Commons Attribution-ShareAlike 3.0 License