Recent Forum Posts
From categories:

hey,
Ik heb al een paar keer geprobeerd voor die opdrachten op de wiki te plaatsen via hyperlink,
de eerste opdracht ivm het artikel lukt, maar de rest lukt niet, toch doe ik het op dezelfde manier… Weet er iemand een oplossing??

opdrachten by jessie ghyselinckjessie ghyselinck, 25 Dec 2009 14:04

Niet alles hoeft zakelijk te zijn op deze wiki, dus daarom deze topic.

Ik wil alvast beginnen om jullie allen een gelukkig nieuwjaar te wensen en veel succes voor de examens.

Ik zou ook graag eens willen weten wat jullie plannen zijn voor kest en nieuwjaar, of je die ziet zitten en of je al dan niet goeie voornemens hebt voor het komende jaar?

Laat je hier maar eens goe gaan!!!

handicapmodellen by Kevin gouwyKevin gouwy, 17 Dec 2009 17:59
handicapmodellen by Kevin gouwyKevin gouwy, 17 Dec 2009 17:58

De sensomotorische ontwikkeling van kinderen met een auditieve en visuele beperking (doofblind) en de rol van kinderfysiotherapie

Masoud Salavati

Fysiotherapeutische casuïstiek (juni 2003)

Inhoud
Inleiding
Rol van de kinderfysiotherapie
Casus kind
Conclusie
Samenvatting
Literatuur
Voornaamste internetbronnen
Inleiding
Het beschrijven van de sensomotorische ontwikkeling van de groep doofblinde kinderen zal in de praktijk een zeer moeilijke opgave blijken. Dit heeft te maken met onder andere de vraag of doofblindheid vanaf de geboorte aanwezig of later ontstaan is. Verder is van belang om na te gaan of hieraan een of ander ziektebeeld ten grondslag ligt. Wanneer dit het geval is heeft dat verregaande consequenties op het gebied van onderzoek, diagnostiek, behandeling, begeleiding en de pedagogische aanpak. Uiteraard speelt de leeftijd van het kind een belangrijke rol in de totale benadering.

In het geval van doofblinde kinderen gaat het vaak ook om kinderen die zeer slechthorend en zeer slechtziend zijn. Deze visuele en auditieve stoornis belemmert dan de informatieopname vanuit het tastzintuig (bijvoorbeeld het voelen met de handen) of het bewegen. In dit soort gevallen heeft het kind de neiging om zich juist ‘totaal blind’ of ‘totaal doof’ te gaan gedragen. Immers een summiere visuele en auditieve informatie kan een tegenwerkend effect hebben op een optimale samenwerking met de andere zintuigen, zoals de tastzin, bewegen, evenwicht, reuk en smaak.

Doofblinde kinderen ervaren naast typische gedragswijzen ook problemen op het gebied van de interactie met hun omgeving. Zij hebben er moeite mee om de hoeveelheid prikkels uit de omgeving die heel fragmentarisch tot hen komen, adequaat op te nemen en met elkaar in verband te brengen. De verwerkingstijd die de prikkels nodig hebben om een beeld van de buitenwereld te creëren ligt zeer hoog.

Indirect heeft de dubbele zintuiglijke beperking (visueel, auditief) invloed op de ontwikkeling van het competentiemotief, het streven naar effectieve interactie met de omgeving (Riksen-Walraven, 1977).

Het doofblinde kind heeft minder mogelijkheden om de effecten van het eigen handelen te ervaren, ontmoet meer hindernissen bij het doelmatig handelen en beleeft op grond daarvan minder plezier aan zijn handelen en bewegen. Dit heeft tot gevolg dat het kind niet tot explorerend bewegen gemotiveerd is, eerder passief blijft of compensatie zoekt in eenzijdige, stereotiepe bewegingspatronen (van Dijk, 1991).

Uit de literatuur blijkt dat vergeleken met de ontwikkeling van een ziend kind de sensomotorische ontwikkeling van een kind met een auditieve en visuele beperking anders verloopt dan bij een kind zonder beperkingen. Immers, een stoornis in de vertezintuigen (visueel, auditief) gaat steeds gepaard met een achterstand in de sensomotorische ontwikkeling (Nakken, 1993). Dit verschil is onder andere te zien op de volgende punten:

op het gebied van sensorische integratie (onderlinge samenwerking tussen de verschillende zintuigen);

andere volgorde van de sensomotorische mijlpalen;

andere kwalitatieve uitvoering op het gebied van de sensomotorische vaardigheden.

Ad 1 Sensorische integratie per zintuig
Gevolgen van stoornis op het gebied van visuele waarneming:

– er komt minder gelijktijdige informatie de hersenen binnen;

– wegvallen van de integratiefunctie;

– geen visuele imitatie;

– ontbreken van objectpermanentie: het vermogen van een kind om te weten dat bijvoorbeeld een onder een beker verstopt blokje niet is verdwenen;

– geen visuele stimulus om te bewegen;

– visuele controle bij bewegen ontbreekt;

– moeizamer automatiseren van houding en beweging;

– compensatie door gebruik van andere zintuigen: informatieverwerving duurt langer en er is meer tijd nodig om zintuiglijke indrukken betekenis te geven.

Gevolgen van stoornis op het gebied van auditieve waarneming:

– de auditieve waarneming verloopt moeizaam, mede doordat het initiatief niet bij het kind ligt,

– geluiden werken soms storend op elkaar in;

– alleen geluid lokt aanvankelijk niet uit tot bewegen (pas als er sprake is van objectconstantie en objectpermanentie). Deze auditieve prikkels moeten in het begin altijd worden gekoppeld aan de tactiele ervaring die het kind of volwassene opdoet.

Gevolgen van stoornis op het gebied van tactiele waarneming:

– tastzin is een nabijheidzintuig:

– informatieverwerving van de omgeving kost meer tijd;

– om te kunnen tasten is beweging nodig;

– er zijn altijd hulpmiddelen nodig;

– huidcontact is belangrijk voor ontdekking en gewaarwording van het eigen lichaam en gevoel van veiligheid;

– er is vaak sprake van tactiele overgevoeligheid van in het bijzonder hoofd, handen en gelaat. Voor een deel heeft dit te maken met het gebrek aan voldoende visuele en auditieve informatie, waardoor het anticiperen op de aangeboden tactiele prikkels vertraagd op gang komt. Mede daardoor toont het doofblinde kind meer angst om de aangeboden tastprikkels adequaat te gaan ervaren.

Gevolgen van stoornis op het gebied van vestibulaire (evenwicht) waarneming:

– doofblinde kinderen ervaren minder vestibulaire prikkels doordat ze:

– langere tijd op de rug blijven liggen;

– minder spontane houdingsveranderingen vertonen;

– bij deze kinderen komt zowel over- als ondergevoeligheid met betrekking tot vestibulaire prikkels voor.

Gevolgen van stoornis op het gebied van proprioceptieve (het bewegen in relatie tot spier- en peesgevoel) waarneming:

– het doofblinde kind ervaart minder proprioceptieve informatie doordat het minder beweegt en steunt. Het kind heeft aantoonbaar meer moeite met duw-, trek- en sjouwactiviteiten dan een kind zonder beperkingen. Dit is het gevolg van het gebrek aan visuele en auditieve feedforward en vaak het ontbreken van eerder opgedane ervaring.

Ad 2 Andere volgorde van sensomotorische mijlpalen
Op het gebied van het bereiken van de sensomotorische mijlpalen zijn er in het algemeen significante verschillen waarneembaar tussen ziende en doofblinde kinderen, bijvoorbeeld:

– het doofblinde kind kan eerst even zitten en daarna pas omrollen;

– het doofblinde kind kan eerst lopen en daarna eventueel kruipen (wanneer de kruipfase niet wordt overgeslagen);

– het doofblinde kind heeft meer moeite met statische bewegingen zoals stilstaan;

– de duur waarin het doofblinde kind in een fase blijft is soms langer.

Ad 3 Andere kwalitatieve uitvoering op het gebied van de sensomotorische vaardigheden
– Als gevolg van het langdurig op de rug blijven liggen treedt heel vroeg een voorkeurshouding op;

– men ziet vaak een vertraagde middellijnoriëntatie;

– er is sprake van vertraagde hoofdoprichting en extensieontwikkeling (ontwikkeling van strekking vanuit de rug) vanuit buikligging;

– er is sprake van een matige ontwikkeling op het gebied van armsteun, evenwichts- en opvangreacties;

– verlaagde spierspanning (hypotonie) in de romp, problemen met de stabiliteit, balans en draaibewegingen (rotaties) in het lichaam;

– het kind zoekt breed contact en fixatie met de onderlaag: bijvoorbeeld in de vorm van staan of lopen met de benen wijd uiteen;

– de fijne en grove motorische bewegingen zijn minder gevarieerd (vaak stereotiepe bewegingen);

– als gevolg van een verlaagde spierspanning (hypotonie) en slappe banden ontstaat de neiging tot orthopedische afwijkingen in romp en benen;

– vertraagde ontwikkeling van doelgerichte beweging, fijne motorische vaardigheden en houdingscontrole. Op het gebied van het reiken en grijpen is het volgende te zien: wanneer het doofblinde kind een voorwerp eenmaal heeft gelokaliseerd kost het het kind weinig moeite om ernaar te reiken. Wel laat het grijpen zien dat de hand aan de omvang van het voorwerp wordt aangepast, nadat het kind met de hand het voorwerp heeft aangeraakt. Er is sprake van geheel of gedeeltelijk gebrek van het anticiperende vermogen van de hand in relatie tot het grijpen;

– op het gebied van het spel wordt vaak opgemerkt dat een doofblind kind na het ervaren van een bepaalde prikkel, bijvoorbeeld manipuleren van een nieuw speelgoed, letterlijk stil blijft zitten om die prikkel te verwerken en pas daarna weer verdergaat met het spel.

Rol van de kinderfysiotherapie
De rol van de kinderfysiotherapie bestaat kort samengevat onder andere uit het volgende:

– screenen van doofblinde kinderen met betrekking tot hun sensomotorische ontwikkeling. Bijvoorbeeld is een kind in staat om te zitten of te lopen, dit gerelateerd aan zijn of haar leeftijd? Hoe voert het kind deze vaardigheid uit?

– wanneer op het gebied van sensomotorische ontwikkeling een achterstand aanwezig is die het verdere functioneren van een kind in de weg staat, kan in overleg met de ouders en desbetreffende specialist gekozen worden voor het stimuleren van zijn of haar sensomotorische ontwikkeling. Dit kan geschieden door middel van individuele behandeling en groepsbehandeling;

– het geven van sensomotorische groepstherapie. Tijdens de groepstherapie wordt aandacht besteed aan de stimulering van de zintuigen (waaronder tastzin, evenwicht en het bewegen) door middel van onder andere borstelen (met een chirurgische borstel), masseren, samen doelgericht en functioneel bewegen enzovoort;

– informeren en adviseren van de ouders en leerkracht over de sensomotorische ontwikkeling van een doofblind kind en, zo nodig, hoe deze ontwikkeling verder kan worden gestimuleerd;

– zo nodig contact met de specialisten (onder anderen orthopeed, neuroloog, revalidatiearts) over de ontwikkeling van het doofblinde kind.

Casus kind
Verzamelde gegevens
M. is na een normale zwangerschap geboren. Het meisje is op dit moment vier jaar oud. Zij is een vrolijke peuter en is niet bang voor vreemde mensen. Zij zit in een speciale peutergroep (op een instelling) voor kinderen met visueel-auditieve beperkingen.

De oorzaak van haar visuele en auditieve beperking is onbekend. Momenteel zijn er diverse onderzoeken, waaronder erfelijkheidsonderzoek, gaande.

Stoornissen
Visuele stoornis, zich uitend in:

– congenitale nystagmus zonder onderliggende afwijkingen;

– oogbewegingen: nystagmus / alternerend scheelzien / links voorkeursoog / kort fixeren en volgen / geen binoculair zien / zeer wisselende visuele aandacht / er lijkt geen sprake te zijn van forse gezichtsvelduitval (verder onderzoek op het gebied van visuele waarneming is nog steeds gaande).

Auditieve stoornis, zich uitend in:
– zonder hoorapparatuur zijn er reacties bij 100 dB en met apparatuur bij ca. 60 dB.

Sensomotorische ontwikkelingsachterstand, zich uitend in:
– klompvoeten (nog nooit waargenomen op basis van zintuigstoornissen);

– hypotonie;

– tactiele (tast)overgevoeligheid;

– vestibulaire (evenwicht)overgevoeligheid.

Als gevolg van de bovengenoemde stoornissen en beperkingen gebruikt M. de volgende aanpassingen:

– semi-orthopedisch schoeisel met inlays en hoorapparatuur beiderzijds.

Als gevolg van bovengenoemde stoornissen en beperkingen doen zich in het dagelijks leven van M. en haar ouders de volgende problemen voor:

– participatieproblemen op het gebied van spelen met leeftijdgenoten;

– problemen op het gebied van zelfstandige uitvoering van adl-activiteiten.

Hulpvraag van de ouders
Zelfstandigheid in het uitvoeren van adl-vaardigheden en stimulering van haar totale sensomotorische ontwikkeling.

Opstelling hypothese over de oorzaak
Momenteel is onderzoek gaande naar de vraag of aan het beeld een erfelijke aandoening ten grondslag ligt. Bij M. is sprake van een visuele, auditieve en sensomotorische ontwikkelingsachterstand, gecombineerd met beiderzijds klompvoeten.

Het meisje heeft ook een zeer gevoelige huid. Wanneer zij zich ergens aan stoot ontstaan heel gauw blauwe plekken. Zij is in zowel tactiel als vestibulair opzicht overgevoelig.

Sensomotorische analyse
Algemene indruk tijdens observatie en onderzoek
M. is een meisje dat op zoek is naar contact met anderen. In het algemeen vindt zij dat prettig, mits zij zelf initiatief neemt. Tijdens de contacten bepaalt M. in het algemeen of zij bij iemand op schoot gaat zitten.

Zij is het grootste gedeelte van de tijd in beweging en zoekt voortdurend naar auditieve en tactiele (tast)prikkels.

In de afgelopen periode is gebleken dat het kind qua gedrag steeds gemakkelijker te corrigeren is en zij kan gedurende langere tijd haar aandacht bij een bepaalde activiteit houden.

Er is geen sprake meer van vluchtig gedrag zoals dat voorheen het geval was.

Onderzoek (motoscopisch)
M. is in staat om vanuit liggende houding zelfstandig om te rollen, tot zit en tot stand te komen. Zij vindt het in het algemeen niet prettig om te gaan liggen of om te blijven zitten.

Tijdens het komen tot stand gebruikt het meisje haar armen/handen om zich omhoog op te drukken. Zij kan ook met steun op haar knieën rechtop gaan staan.

Tijdens het staan gebruikt zij een ‘enkelstrategie’ om haar stabalans, in voor-achterwaartse richting te handhaven. Hierbij is ook te zien dat zij daarbij regelmatig haar knieën overstrekt.

M. verplaatst zich lopend door de ruimte. Tijdens het lopen zet zij haar benen met een lichte endorotatie (benen/voeten naar binnen gedraaid) neer. Zij houdt hierbij haar romp stijf, zonder alternering in de armen. Zij loopt met een brede spoorgang.

Wanneer het meisje tijdens het lopen plotseling van richting verandert, draait zij meestal met het gehele lichaam mee.

Bij een aanzet tot zelfstandig springen komt zij nog niet van de grond af. Zij kan wel met steun van mijn handen een verticaal sprongetje maken: een activiteit waaraan zij veel plezier beleeft.

M. kan – ondanks de ondersteuning door een bekende volwassene – slechts met moeite een trap op kruipen. Zij kan nog niet zelfstandig traplopen.

Tijden het uitkleden begint M. met het uittrekken van haar sokken mee te helpen.

Zij herkent door middel van haar tastzin bekende voorwerpen zoals haar drinkbeker of lepel. Wanneer het meisje met een lepel eet, knoeit zij nog veel. Ook drinkt zij nog niet uit een gewone beker.

Wanneer M. vanuit staande houding een stuk speelgoed laat vallen, kan zij (optimaal) gericht naar dat voorwerp reiken. Het grijpen gaat nog gepaard met een lichte afweer. Er is sprake van objectpermanentie.

Mobiliteit/spierspanning volgens Amiel-Tison
Er is sprake van hypotonie (lage spierspanning) en hypermobiliteit in alle gewrichten met uitzondering van haar enkels. M. heeft klompvoeten en aangezien deze niet passen bij de overige hyperlaxiteit zou dit een relatie kunnen hebben met haar algehele aanlegstoornissen.

Verder is bij het meisje sprake van hyperlaxiteit in alle gewrichten, het meest uitgesproken in de onderste extremiteiten.

Zintuiglijke gegevens
Tactiel (tastzin):

– bij M. lijkt sprake te zijn van een matig tactiele afweer die nagenoeg over het gehele lichaam aanwezig is. De afweer in haar gezicht en in en rondom haar mond is het meest uitgesproken;

– zij vindt het niet prettig om over haar armen en benen te worden geborsteld, maar haar afweer hiertegen is in de afgelopen periode beduidend afgenomen;

– zij tast met name met de vingertoppen.

Vestibulair (evenwicht):

– M. toont weerstand tegen activiteiten zoals omrollen, schommelen of op een Bobath-bal (grote bal) te liggen.

Auditief (oor-handcoördinatie)/verbaal:

– het meisje kan met hoorapparatuur de bron van een auditieve prikkel optimaal traceren. Zij heeft een gerichte luisterhouding. Wanneer zij ergens naar luistert, neemt de mate van haar lichamelijke activiteiten af;

– M. merkt auditief op dat een deur opengaat;

– zij produceert geluiden zoals ‘aai’, lacht en toont variatie in de geluidsproductie;

– wanneer zij geen hoorapparatuur draagt, neemt de mate van vocalisering en haar motorische activiteit af.

Visueel:

– om voorwerpen te herkennen gebruikt M. vaker haar tastzin (handen en mond) en haar auditieve systeem dan haar visuele systeem;

– het meisje heeft een beperkt imitatievermogen;

– zij staat nog niet erg open voor geïsoleerde visuele prikkels.

Proprioceptief:

– M. kan optimaal naar een van tevoren gelokaliseerd voorwerp reiken. Het grijpen gaat gepaard met een overmatige krachtinzet;

– zij reikt met een gestrekte arm en hand naar de deur.

Conclusie
M. is een meisje vol energie. Zij is bezig met de ontdekkingsreis door onder andere haar tactiele en auditieve wereld. Zij stelt zich steeds opener op voor de prikkels die haar worden aangeboden.

Bij M. is sprake van een visuele en auditieve beperking. Tevens is er sprake van een sensomotorische en sociaal-emotionele ontwikkelingsachterstand.

Status met betrekking tot de sensomotorische ontwikkeling:

– M. kan zelfstandig gaan liggen of zitten, komen tot stand en lopen. Dit gaat nog zonder een optimale variatie;

– er is sprake van een achterstand in de kwaliteit van haar motorische ontwikkeling (ontbreken van rompbewegingen tijdens het komen tot zit en stand en bij het lopen). Verder loopt haar motorische ontwikkeling achter, bijvoorbeeld wat betreft traplopen;

– zij maakt veel gebruik van haar armen en handen voor de uitvoering van basale motorische vaardigheden;

– bij het meisje is sprake van een algehele tactiele (tast) afweer. Zij vindt het niet prettig om (met voorbereiding) te worden aangeraakt. Zij staat wel open wanneer zij zelf iemand wil aanraken. De tactiele afweer in en rondom haar mond is op zo'n moment het meest uitgesproken. Mede hierdoor verloopt het eten en drinken nog niet optimaal;

– mijns inziens heeft het kind ook een vestibulaire (evenwicht)overgevoeligheid. Symptomen hiervan zijn onder andere het vermijden van activiteiten die los van de onderlaag plaatsvinden (bijvoorbeeld liggen op een zweefplateau of schommelen).

Auditieve waarneming:

– wanneer M. haar hoorapparatuur om heeft, is zij beduidend actiever en zoekt naar de geluidsbronnen. Tevens is zij ook actief in het produceren van geluiden. Zo te oordelen vormt haar auditieve systeem, naast haar tactiele (tast)systeem, een belangrijke bron van informatieopname;

– tijdens het verwerken van auditieve of tactiele prikkels staat het meisje even stil met haar hoofd in een typische luisterhouding.

Visuele waarneming:

– het meisje doet weinig beroep op deze ingang. Wij denken dat dit voor een deel wordt veroorzaakt doordat zij moeite heeft om haar auditieve waarnemingen te combineren met haar visuele waarnemingen.

Adviezen
Stimulering van haar tastzinontwikkeling:

– gebruik scheerschuim/massageolie/slagroom/borstels/warmte- en koudepakkingen;

– maak gebruik van trilmateriaal (bijvoorbeeld een trilkussen).

Stimulering van haar motorische ontwikkeling:
– doe alle bewegingen samen en begeleid haar tijdens de uitvoering ervan. Benoem heel kort alles wat u met haar aan het doen bent;

– stimuleer het traplopen: begin met het trap oplopen. Voer deze activiteit samen uit en geef verbaal aan wat er moet gebeuren;

– laat het kind spelenderwijs een toren bouwen;

– voer spelenderwijs activiteiten uit zoals stampen met de voeten, slaan op een voorwerp (bijvoorbeeld een grote bal);

– indien mogelijk stimuleer (trampoline)springen. Dit moet samen met haar worden gedaan;

– leer haar fietsen op een driewieler;

– houd rekening met het lage uithoudingsvermogen waardoor een snelle vermoeidheid optreedt;

Stimuleer het evenwichtsgevoel (niet dwingend maar spelenderwijs laten ervaren):
– laat het meisje met de buik op een kleine rol liggen en vervolgens heen en weer bewegen. Doe dit in eerste instantie met haar samen en geleidelijk aan zonder ondersteuning. Dit vraagt veel tijd, gewenning en een rustige opbouw;

– leg het kind met haar buik op uw buik en beweeg rustig iets naar links en dan weer naar rechts.

Verder is het voor het kind van belang om diverse geuren en smaken functioneel (bijvoorbeeld tijdens het koken of eten) en actief te ervaren.

Leer het kind om oriëntatiepunten binnenshuis vast te stellen. Deze punten kunnen zijn: de keuken, de koelkast, het raam enzovoort.

Aandachtspunt

Periodieke controle steunzolen en schoenen.

Korte beschrijving behandelingsverloop
In de afgelopen periode is op diverse manieren aandacht besteed aan het stimuleren van de tactiele ontwikkeling door middel van het functioneel en spelenderwijs aanbieden van tastprikkels. Verder is begonnen met het samen bewegingservaringen te laten opdoen. Hierbij ging het om het leren op- en afstappen om het traplopen te stimuleren, leren klimmen en klauteren en springen. Tijdens de groepstherapie werd veel aandacht besteed aan het leren aan- en uitkleden. Het meisje beheerst op dit moment deze vaardigheid.

M. is minder bang om te springen en kent verschillende vaardigheden zoals kopjeduikelen. Het meisje beleeft veel plezier aan de bewegingen en staat open voor het ervaren en leren van nieuwe activiteiten.

Samenvatting
Samenvattend kan men zeggen dat een doofblinde het beste wordt geholpen als ervoor wordt gezorgd dat de doofblinde:

– de ruimte krijgt om te doen wat hij zelf kan;

– zich veilig voelt;

– zich daardoor op zijn gemak voelt en open kan staan voor communicatie en informatie;

– zich zo onafhankelijk mogelijk kan bewegen;

– de zekerheid heeft dat hij zich vrij en zonder risico's van stoten en struikelen in een ruimte kan verplaatsen;

– zoveel mogelijk kennis heeft op basis waarvan hij zelf beslissingen kan nemen;

– zoveel kennis heeft dat hij in staat is geïnteresseerd te zijn in de wereld om hem heen.

Geheugensteuntje en nuttige tips
Algemeen
– Er zijn verschillende vormen van visueel-auditieve beperkingen die met zich meebrengen dat er veel verschillende communicatiemethoden en -mogelijkheden zijn.

– Doofblinde kinderen moeten de ruimte en ondersteuning krijgen zelf te bepalen hoe ze willen communiceren, hoe ze begeleid willen worden en welke hulp ze nodig hebben. Hierbij zijn de sleutelwoorden: respect, gelijkwaardigheid, zelfstandigheid, veiligheid, comfort, onafhankelijkheid, zekerheid, kennis en interesse.

Contact maken
– Maak rustig contact door (ook bij een eerste kennismaking) uw hand op de schouder van een doofblinde persoon te leggen.

– Zeg of spel rustig en duidelijk je naam, geef eventueel je naamgebaar. Kijk of vraag hoe u met deze doofblinde persoon het beste kunt communiceren.

– Soms wordt u gevraagd op een afstand(je) te gaan staan, uzelf uit het tegenlicht weg te draaien, te gaan zitten op zodanige manier dat vierhandengebaren mogelijk en prettig zijn. Reageer daarop altijd positief.

– Wanneer u vingerspellen in de lucht toepast, doe dit vloeiend en zonder schokken.

– Laat zeer slechtziende of blinde mensen altijd weten dat er andere mensen in de ruimte of directe omgeving aanwezig zijn.

– Laat ook weten dat u ondertussen iets tegen iemand anders zegt. Tolk dan zoveel mogelijk en laat weten waarover het gaat.

– Doofblinde mensen geven zelf wel aan of ze ergens in geïnteresseerd zijn of niet.

– Laat altijd weten dat u weggaat, ook al is het maar voor heel even. Geef ook altijd aan dat u weer terug bent of wie er weer terug is.

– Laat een doofblinde nooit zonder houvast ergens in een ruimte staan. Let ook op waar u iemand even laat staan (wachten).

– Loop bij voorkeur een halve pas voor een doofblinde uit.

– Overleg over de manier van vasthouden.

– Bij nauwe doorgangen de handen van de doofblinde achter u vasthouden of de hand van de doofblinde tegen uw zij of op uw schouder leggen.

– Bij het aanbieden van een stoel de hand van de doofblinde op de leuning leggen en eventueel de andere hand op de zitting.

– Soms voelt een doofblinde om zich heen om te weten te komen of er iemand naast hem zit of bij hem in de buurt is. Dit gebeurt door te voelen bij uw arm of knie, bijvoorbeeld wanneer het lange tijd stil is in de ruimte waarin iemand zich bevindt. Reageer altijd daarop.

Aan tafel
– Waarschuw als er vlakbij hete pannen of schalen op tafel staan.

– Als u koffie of thee neerzet, vertel dan waar (wijzen, of laten voelen).

– Vertel welke andere personen aan tafel zitten en waar die anderen zitten.

Literatuur
1. Coninx F. Diagnostiek en behandeling van meervoudig zintuiglijk gehandicapte personen. Sint Michielsgestel: Instituut voor Doven, november 1988.
2. Didden R, de Moor I, Waesberghe B van. Gedragsproblemen bij jonge gehandicapte kinderen. Utrecht: SWP, 1998: hfdstk 8, p. 107-117.
3. Dik M. Baby en peuters met een visuele handicap. Deventer: Van Loghum Slaterus, 1988.
4. Hagen HH. Congenitale doofblindheid (Tasten in het duister). Afstudeerscriptie. Opleiding Fysiotherapie Groningen, maart 2001.
5. Kuyper CJ. Beleidsplan Doofblinden Visio. Huizen: Visio (Visiorapport 2002-2), 2002.
6. Nakken H. Meervoudig gehandicapten. Zutphen: Nauta, 1993.
7. Riksen-Walraven JMA. Stimulering van de vroeg-kinderlijke ontwikkeling. Een interventie-experiment. Lisse: Swets & Zeitlinger, 1977.
8. Salavati AQ. Sensomotorische ontwikkelingsschalen voor blinde kinderen van nul tot en met zes jaar. Huizen: Visio (IR00-1), 2000.
9. Schoot E van. Het oog. Beeld, verloop, symptomen, praktische gevolgen, richtlijnen. Huizen: Visio (Visiorapport 93-1), 1993.

Voornaamste internetbronnen
10. Scottish Sensory Centre: www.ssc.mhie.ac.uk, England
11. Deafblind links: www.wosc.osshe-edu/dblink, Amerika

Rayane Ghozli by rayane ghozlirayane ghozli, 15 Dec 2009 15:19

Oog hebben voor slechtziendheid
Visuel
e beperkingen bij dementerenden

door Harry Hofman, Birgite Swartjes en Greetje Koevoets
Denkbeeld,
Veel mensen met dementie zijn ook slechtziend, maar dit wordt lang niet altijd onderkend. Oogonderzoek bij hen is moeilijk en veel problemen worden nu eenmaal al snel aan hun ziekte toegeschreven. Met gespecialiseerd onderzoek is het echter heel wel mogelijk ook bij dementerenden problemen met het zien in kaart te brengen. Zogenoemd ‘probleemgedrag’ kan hierdoor in een heel ander daglicht komen te staan.
Inhoud
• Vele gradaties
• Wanneer slechtziend?
• Dementerend én visueel beperkt
• Gevoel van onveiligheid
• Compenseren
Mevrouw Jagersma lijkt de laatste tijd meer in zichzelf gekeerd dan voorheen. Ook doet zij steeds minder zelf. De verzorgenden en de familie maken zich daar zorgen over en vragen zich af wat er aan de hand is. Dat zij niet meer direct reageert wanneer haar zoon op de afdeling komt, wordt toegeschreven aan haar dementie. Aan de mogelijkheid dat zij slechter is gaan zien, denkt men niet. Dat is in het geval van mevrouw Jagersma misschien ook niet zo vreemd, omdat zij bijvoorbeeld nog wél kleine broodkruimeltjes van haar bord pakt. Bij visueel onderzoek blijkt echter dat haar gezichtsvermogen ernstig verminderd is. Dichtbij kan ze nog wel kleine dingen onderscheiden, maar op afstand alleen grote vlakken. Voor mevrouw Jagersma is alles buiten een straal van één meter langzamerhand wazig en onscherp geworden.
Veel mensen met dementie zijn beperkt in het zien: uit onderzoek in verpleeghuizen blijkt dat ruim éénderde van de demente bewoners zelfs slechtziend te noemen is. Helaas worden de visuele problemen lang niet altijd onderkend. Dementerenden kunnen meestal zelf niet meer goed aangeven wat er aan de hand is en familie en verzorgenden valt de slechtziendheid vaak niet op. Als er sprake is van problemen, zoals bij mevrouw Jagersma, denkt men eerder aan de gevolgen van de dementie dan aan slechter zien.
Dat goed kunnen zien heel belangrijk is, behoeft geen nadere toelichting. De onderkenning van visuele beperkingen, door middel van gericht onderzoek, kan dan ook een eerste en belangrijke stap zijn in de verbetering van de kwaliteit van leven van mensen met dementie. Soms blijken oogheelkundige ingrepen nodig of kan een hulpmiddel zoals een bril of een loep helpen. Vaker zal de verbetering te maken hebben met aanpassingen in de omgeving. Zo wees Juliëtte van Putten in een artikel in DENKBEELD (2004/4) op het belang van een goede verlichting.
Door de cognitieve en communicatieve beperkingen van mensen met dementie kan het bijzonder lastig zijn om bij hen visueel onderzoek te doen. De gewone methoden van de oogarts of de opticien zijn vaak niet toereikend. Bartiméus, een stichting die zorg, dienstverlening en onderwijs biedt aan mensen met een visuele beperking, werkt samen met twee verpleeghuizen (Tamarinde in Utrecht en Het Zonnehuis in Doorn) om dementerende cliënten in hun eigen omgeving te onderzoeken. Hierbij wordt gebruikgemaakt van de expertise die Bartiméus heeft opgebouwd bij onderzoek en begeleiding van mensen met een verstandelijke beperking.
Vele gradaties
Het lijkt de gewoonste zaak van de wereld dat we alles goed kunnen zien. Voor goedziende mensen is dit zo vanzelfsprekend, dat zij zich nauwelijks kunnen voorstellen wat het betekent om slechtziend te zijn. Bij het zien gaat het om een samenspel van ingewikkelde optische, neurale en cognitieve processen. In elk van deze processen kunnen zich stoornissen voordoen waardoor het visueel functioneren wordt beperkt. Er kan een probleem zijn met het oog zelf, bijvoorbeeld een ooglens die niet helder is (staar) of beschadigingen aan het netvlies. Maar er kan ook sprake zijn van visuele stoornissen terwijl er met de ogen zelf niets aan de hand is. Bijvoorbeeld doordat wegens beschadigingen aan de oogzenuw of in de hersenen de visuele prikkels niet goed worden doorgegeven of verwerkt.
De gevolgen voor het zien verschillen sterk, afhankelijk van de aandoening. Het beeld kan heel onregelmatig, vervormd, incompleet of onscherp zijn. Sommige mensen kunnen nog wel scherp zien, maar zijn slechts in staat om een klein gebied te overzien of hebben moeite om hun ogen op iets te richten of gericht te houden. Bij de een blijft het gezichtsvermogen gedurende de dag steeds gelijk, bij de ander varieert het onder invloed van vermoeidheid. Kortom, de gevolgen van visuele stoornissen voor het zien kunnen sterk variëren, visuele beperkingen komen in vele graduaties en combinaties voor.

Voor een goedziend iemand is het moeilijk zich voor te stellen wat een visuele beperking inhoudt. Deze afbeeldingen geven daarvan een idee. V.l.n.r.: normaal gezichtsvermogen; sterk verminderde gezichtsscherpte (10%); kokervisus.
Wanneer slechtziend?
Mensen die niet goed kunnen zien, zijn niet per definitie slechtziend. We spreken van slechtziendheid wanneer de problemen met het gezichtsvermogen niet op te lossen zijn met medicijnen, laserbehandeling, een operatie of een bril. Volgens een internationaal gehanteerde definitie is er sprake van slechtziendheid in geval van ‘verminderd waarnemen door afname van de gezichtsscherpte, door gedeeltelijke uitval van het gezichtsveld of door een combinatie van beide´. Volgens deze definitie spreekt men van slechtziendheid als de gezichtsscherpte van het beste oog, ondanks optimale brilcorrectie, slechter is dan 30% of als het gezichtsveld kleiner is dan 30°. Gezichtsscherpte, ook wel visus genoemd, kan worden gedefinieerd als ‘het vermogen tot visuele discriminatie van een fijn detail’: hoe lager de gezichtsscherpte hoe minder details kunnen worden waargenomen. Gezichtsscherpte wordt met een getal aangegeven, de normale scherpte is 1,0; bij een gezichtsscherpte van 0,5 kan bijvoorbeeld het lezen van de krant al moeilijk zijn.
Wanneer we onze ogen op een punt in de ruimte richten, zien we meer dan alleen dat ene punt, we nemen ook een groot stuk van de omgeving waar: het gezichtsveld. Een normaal functionerend oog kan een gebied van 150° overzien, beide ogen samen zelfs maximaal 190°. Alleen het punt waarop we fixeren zien we overigens scherp, het gebied eromheen is minder duidelijk. Desondanks heeft dit gebied een belangrijke signaalfunctie: op de fiets, kijkend naar het stoplicht, merk je dat er van opzij iets nadert; je kijkt even en ziet dan pas dat het een auto is. Door oogaandoeningen of problemen in het visuele systeem kan het gezichtsveld kleiner zijn dan normaal. Mensen met een beperkt gezichtsveld hebben een slecht overzicht over hun omgeving; zij proberen dit te vergroten door met hun ogen en hun hoofd te bewegen.
Slechtziendheid bij ouderen kan veroorzaakt worden door aandoeningen van het oog zelf, zoals staar: de ooglens is troebel. Een paar voorbeelden van andere aandoeningen zijn: verhoogde oogdruk (glaucoom) en netvliesproblemen door suikerziekte. Daarnaast kan slechtziendheid ontstaan door aandoeningen van de hersenzenuw. Een voorbeeld hiervan is halfzijdige gezichtsvelduitval (hemianopsie) na een herseninfarct (CVA). Bij mensen die dementeren is de oorzaak van de slechtziendheid vaak cerebraal; dat wil zeggen dat de hersenen niet meer in staat zijn de visuele prikkels goed te verwerken. Dit kan leiden tot zogenoemde ‘functionele gezichtsvelduitval’. Hierdoor ziet iemand prikkels die van opzij, van boven of van onder komen, niet of niet snel genoeg. De bewoner schrikt als er iemand van opzij nadert, een kop koffie op het tafeltje naast hem wordt niet gezien en dus niet leeggedronken. Ook kan het zijn dat de dementerende door functionele gezichtsvelduitval voorwerpen of gezichten niet herkent: de zoon wordt pas opgemerkt als hij iets zégt.
Hoe is een visuele beperking te herkennen?
De volgende gedragingen en signalen kunnen erop wijzen dat iemand slecht of helemaal niet ziet:
• De cliënt zegt dingen wazig of dubbel te zien, klaagt over pijn aan de ogen of vraagt om extra verlichting.
• De cliënt knippert veel met de ogen, bekijkt objecten van opvallend dichtbij of heeft moeite met het richten van de ogen.
• De cliënt maakt opvallend veel gebruik van andere zintuigen, reageert bijvoorbeeld zeer sterk op geluiden en geuren, of loopt met de handen vooruit.
• De cliënt vertoont opvallende gedragingen of ‘gedragsproblemen’: wordt onrustig van veel geluiden, boet in
aan zelfredzaamheid, kan eigen spullen niet terugvinden, reageert niet wanneer iemand de kamer verlaat of binnenkomt, schrikt wanneer iets van opzij wordt aangeboden.
• De cliënt stoot zich vaak of struikelt regelmatig, tilt de voeten erg hoog op bij het lopen, of is opvallend angstig/onzeker in het donker of bij schemer.
Dementerend én visueel beperkt
Dementerende mensen kunnen klachten met het zien dikwijls niet meer verwoorden. Slechtziendheid is bij deze groep bovendien niet eenvoudig te herkennen; verminderd functioneren wordt eerder toegeschreven aan cognitieve achteruitgang dan aan slecht zien. Ook is onderzoek in het reguliere circuit, bij oogarts of opticien, veelal niet goed meer mogelijk. In het algemeen worden daar onderzoeksmethoden gebruikt waarbij de cliënt moet kunnen benoemen wat hij ziet. Gespecialiseerde oogmeetkundigen van Bartiméus maken gebruik van gestandaardiseerde onderzoeksmethoden, waarbij dit niet hoeft. Door de cliënten in hun eigen omgeving te onderzoeken en veel tijd te nemen om hen op hun gemak te stellen lukt het zo meestal wel om een betrouwbare indicatie van de gezichtsscherpte en het gezichtsveld te krijgen.
Mevrouw Van Wel komt met haar dochter Anneke de speciaal voor het onderzoek ingerichte kamer in het verpleeghuis binnen. Ze vindt het wel wat eng. Vreemde mensen en al die rommel op de tafels. Dat boek met oud-Hollandse liedjes herkent ze, ze zong er vroeger uit voor de kinderen. De medewerkers van Bartiméus stellen zich voor. Mevrouw gaat zitten, nog wel wat argwanend maar ook nieuwsgierig. De oogmeetkundige neemt de tijd om eerst een praatje te maken. Wat doet mevrouw graag overdag? Leest ze nog? Houdt ze van televisie kijken? Lezen doet ze niet meer. Foto’s kijken vindt ze wel leuk, maar ze herkent de gezichten niet meer. Is ze de mensen vergeten die erop staan? Anneke vertelt dat haar moeder een leesbril had, maar die is ze kwijtgeraakt en lezen doet ze toch niet meer…
Het testen begint. Als het lezen niet lukt, stelt de oogmeetkundige mevrouw Van Wel gerust. Ze zorgt ervoor dat er testen zijn die wél lukken en ze geeft mevrouw een compliment. Het blijkt dat ze toch echt nog wel wat aan een leesbril heeft: bij het foto’s kijken kan ze dan veel meer details zien, ze herkent de gezichten toch nog! Anneke besluit zo snel mogelijk een leesbril aan te schaffen en deze te laten merken door de opticien: als de bril dan zoekraakt in het verpleeghuis, is de kans groter dat mevrouw Van Wel hem weer terugkrijgt.
De medewerkers van Bartiméus bespreken de bevindingen van het onderzoek met de arts, de psycholoog, de verzorgenden en de familie. Vaak is dit eerste onderzoek meteen al voldoende, soms is extra informatie nodig. Een medewerker van Bartiméus kan de cliënt dan observeren in het dagelijks leven of een interview met de cliënt of diens familie afnemen. Ook kan er aanvullend psychologisch of oogheelkundig onderzoek worden gedaan. In de nabespreking komt aan de orde hoe het visueel functioneren van de dementerende is: hoe is de gezichtsscherpte, hoe is het gezichtsveld, zijn er aanwijzingen dat er iets mis is met de verwerking in de hersenen? En bovenal: wat betekent dit voor het dagelijks leven en het welzijn van de bewoner?
In een aantal gevallen is er nog iets te doen aan de visuele beperking, bijvoorbeeld door middel van een hulpmiddel zoals een bril of een loep. De dementerende moet dan natuurlijk nog wel in staat zijn om hiermee om te gaan, eventueel met hulp van de verzorgenden. Een enkele keer zal een staaroperatie overwogen moeten worden, maar in de meeste gevallen is de belasting van deze operatie voor een persoon met dementie te groot.
Gevoel van onveiligheid
Vaak is de visuele beperking ook niet meer op te heffen. Voor het welzijn van de cliënt is het dan van belang dat de verzorgenden en de familie kennis hebben van de gevolgen van die beperking. Probleemgedrag kan hierdoor in een ander licht komen te staan. Niet goed kunnen zien wekt gemakkelijk verwarring, onzekerheid of angst op. Zo kan claimend gedrag worden begrepen wanneer we weten dat de bewoner óók ernstig slechtziend is.
Als duidelijk wordt dat meneer Jacobs ernstig slechtziend is, begrijpt het personeel beter dat hij steeds met roepen en vragen een appèl op hen doet. Hij kan hen niet meer lokaliseren, wat een gevoel van onveiligheid bij hem oproept. Door de antwoorden van het personeel weet hij zeker dat de verzorgenden er zijn en waar ze zijn.
Mevrouw Post is zeer onzeker wanneer ze op de gang van de afdeling loopt. Ze blijft vaak staan en gaat gillen wanneer de verzorgsters haar naar haar plaats willen brengen. Uit visueel onderzoek blijkt dat haar gezichtsscherpte laag is. Bovendien komt naar voren dat mevrouw veel last heeft van licht dat direct in haar ogen schijnt. Mevrouw Post ziet de donkere delen in de vloer als gaten en durft daar niet overheen te stappen. Het gillen kan op angst wijzen, veroorzaakt doordat zij niet goed meer kan zien. Haar onzekerheid en gilgedrag komen door de uitslag van het visueel onderzoek in een ander perspectief te staan. Een egaal vloeroppervlak en een betere verlichting stellen haar in staat om zich beter te verplaatsen. Het eerdere besluit om haar per rolstoel te gaan vervoeren, is nu niet nodig.
Compenseren
Voor slechtziende mensen zijn het geheugen en het redeneervermogen belangrijke compensatiemechanismen om zich te redden. Door de vermindering van hun cognitieve mogelijkheden kunnen dementerenden die ook slechtziend zijn, hun visuele beperking moeilijker compenseren. Een aangepast activiteitenaanbod kan zo iemand dan helpen om beter in contact met zijn omgeving te blijven. Door een duidelijke dagstructuur of een vaste volgorde van handelingen wordt de herkenbaarheid en de voorspelbaarheid van de wereld vergroot. Een bewuster gebruik van de stem of het prikkelen van andere zintuigen kan hier eveneens helpen: wat visueel niet meer herkend wordt, kan misschien nog wel in combinatie met horen of voelen worden begrepen.
Meneer Wikken reageert vaak afwerend door krabben, knijpen en schelden wanneer hij geholpen wordt bij het eten of bij de persoonlijke verzorging. Volgens de verzorgenden kan hij goed zien, hij leest zelfs het onderschrift op de televisie. Bij visueel onderzoek blijkt zijn gezichtsscherpte wel goed te zijn, maar zijn gezichtsveld ernstig beperkt. Hij kan mensen die van opzij naderen niet zien en schrikt dus van alles wat hem niet recht van voren wordt aangeboden. De afwerende reactie en de onrust zijn dan opeens heel begrijpelijk. Rustgevende medicatie is waarschijnlijk niet nodig als de verzorgenden meer tegen hem praten en hem zoveel mogelijk van voren benaderen. Door hun stemgeluid wordt hij dan geattendeerd op hun aanwezigheid.
Tips voor de omgang met slechtziende mensen
• Noem de naam van degene die je aanspreekt.
• Stel jezelf voor.
• Ondersteun je handelingen verbaal.
• Benader de persoon van voren.
• Plaats voorwerpen binnen het gezichtsveld.
• Zorg voor een rustige omgeving.
• Neem iemand apart voor een gesprek.
• Neem de tijd, pas het tempo aan.
• Maak gebruik van de andere zintuigen.
• Zorg voor voldoende, niet hinderlijk licht.
• Maak gebruik van contrasten in kleur.

Restauratieve functietraining bij cerebrale blindheid: hoognodig of overbodig?

Douwe Bergsma en Gerjan van der Wildt*
Neuropraxis jaargang 13, nummer 5 (2009) p. 117-123
Cerebrale blindheid verwijst naar het blind zijn in delen van het gezichtsveld als gevolg van niet-aangeboren hersenschade, waarvan een CVA (herseninfarct of hersenbloeding) de voornaamste oorz
aak vormt. Bijna de helft van de cortex is verbonden met het visuele systeem waardoor een CVA al snel tot een visueel defect leidt. Visuele-velddefecten kunnen enorm beperkend zijn en daarom wordt er reeds sinds de jaren 80gezocht naar methoden om deze beperkingen tegen te gaan. Eén van die methoden betreft het (zoveel mogelijk) herstellen van het gezichtsvelddefect zelf, ofwel Visuele Veld Vergroting (VVV). In dit artikel beschrijven we de studie die we de afgelopen jaren hebben uitgevoerd in het kader van het falsifiëren of verifiëren van die methode.
Inhoud
• Behandelvarianten
• Perimetrie
• Oogbewegingen?
• Graduele groei
• Transfereffecten naar niet-getrainde taken
• Herstel?
• Conclusies
• Hoognodig of overbodig
• Literatuur
Een CVA komt in Nederland zo’n 30.000 keer per jaar voor. Van alle CVA’s leidt circa 30% tot een visueel defect (Zihl, 2000a) waarvan 75% een visueel-velddefect vormt ( Zihl, 2000b ). In combinatie met de mortaliteit na een CVA (circa 30%) en de prognose bij een chronisch CVA (gemiddelde overlevingsduur vier jaar) betekent dit dat er op elk moment meer dan 20.000 personen in Nederland zijn met een dergelijk defect. De gezichtsvelddefecten worden vastgesteld met behulp van een perimeter. Hiermee worden lichtstimuli aangeboden waarmee kan worden bepaald waar de grens van waarneming ligt (dynamische perimetrie) of hoe ‘diep’ een gezichtsvelddefect is (statische perimetrie). Voor ons onderzoek maken we veelal gebruik van dynamische perimetrie om de omvang van absolute defecten te bepalen (zie bijvoorbeeld figuur 3). Visuele-velddefecten kunnen enorm beperkend zijn: er kunnen problemen optreden met betrekking tot mobiliteit, lezen, autorijden, tv-kijken, pc-gebruik, verkeersdeelname, objecten herkennen en vinden, sporten en recreëren, persoonlijke administratie beheren, etcetera. We houden ons in Utrecht al enige tijd bezig met onderzoek om na te gaan of het mogelijk is het gezichtsveld te herstellen door visuele training. Dat dit mogelijk is, lijkt te volgen uit diverse studies die dit effect beschrijven (o.a. Bergsma & Van der Wildt, 2008; Mueller et al., 2007; Julkunen et al., 2003; Kasten et al., 2006; 2000; 1998; 1999; Poggel 2001; Sabel et al. 2006; 2005; 2000; Werth & Moehrenschlager, 1999; Van der Wildt & Bergsma, 1997; Zihl 1985; 1981; 1979). Er zijn echter ook onderzoekers die twijfelen aan deze vorm van behandeling (Roth 2009; Horton 2005a; 2005b; Plant 2005; Reinhard et al. 2005; Balliet et al. 1985). Ook blijkt uit de artikelen van Bouwmeester et al. (2007) en Pelak et al. (2007) dat de meeste studies een matige interne validiteit bezitten en geen methodologische standaard hanteren. Hierdoor bestaat er bepaald geen consensus over de vraag of VVV door training daadwerkelijk mogelijk is.
Behandelvarianten
De meest basale vraag in onze studie is dus: is het mogelijk om gezichtsvelddefecten zoals hemianopsie (halfzijdige blindheid) op stoornisniveau te behandelen? Hemianopsie betreft uitval van de linker- of rechterhelft van het gezichtsveld door een hersenbeschadiging, niet door een oogbeschadiging. Hierdoor is de halfzijdige blindheid aanwezig in zowel het rechter- als het linkeroog. Er bestaan drie behandelvarianten: compensatie (effectiever rondkijken met het overgebleven, gezonde gezichtsveld; op beperkingniveau), restauratie (het terugdringen van het defect zelf; op stoornisniveau) en adaptatie (het aanmeten van prismabrillen, op beperkingniveau). Compensatie is het meest succesvol, prisma’s worden maar zelden naar tevredenheid aangemeten. Over de restauratiemethode is echter nogal wat discussie gaande: is die methode nou effectief of niet? Zoals gezegd beschrijven we in dit artikel de studie die we de afgelopen jaren hebben uitgevoerd naar het falsifiëren dan wel het verifiëren van de restauratiemethode. Drie belangrijke uitkomsten van dit onderzoek zijn:
1. de diverse perimetriemethoden die voorhanden zijn, verschillen in de mate waarin zij relatieve velddefecten kunnen detecteren;
2. 30-40% van de patiënten verbetert na training significant op verscheidene, niet-getrainde maar gerelateerde taken zoals kleur-en-vormperceptie, lezen en autorijden in een simulator;
3. er zijn aanwijzingen dat de visuele veldvergroting gebaseerd is op een residuele restcapaciteit, ofwel gespaard gebleven neuronen.
Perimetrie
Perimetrieuitkomsten moeten voorzichtig geïnterpreteerd worden, want verschillende perimetriemethoden kunnen onderling afwijken in de gemeten gezichtsvelden. De ene methode kan relatieve defecten ‘beoordelen’ als absolute defecten, terwijl een andere methode ze herkent als relatief defect met weinig ‘defect-diepte’, en weer een andere als relatief defect met ernstige ‘defectdiepte’. Hierdoor kan het ook gebeuren dat een veldvergroting na training door de ene methode wel en door de andere methode niet wordt onderkend. Door deze verschillen zijn interessante discussies ontstaan rond de vraag of de restauratietraining wel of niet werkzaam is. Het is goed mogelijk, dat in een relatief velddefect niet alle stimuli kunnen worden gedetecteerd. Het gaat hier immers om een deel van het gezichtsveld, dat door hersenbeschadiging verminderd functioneert. Met andere woorden, alhoewel verschillende perimetriemethoden waarschijnlijk dezelfde uitslag laten zien zodra ze worden toegepast bij gezonde personen met onaangetaste gezichtsvelden, kunnen ze verschillende uitslagen hebben wanneer het gezichtsveld bijvoorbeeld door een CVA is aangedaan. Als een teststimulus zeer saillant is (groot, veel licht, lange stimulusduur en/of bewegend), dan bestaat de kans dat die stimulus wordt gedetecteerd in een bepaald gebied, terwijl op diezelfde locatie een niet-saillante stimulus (klein, zwak, kortdurend en/of gestabiliseerd) niet wordt gedetecteerd. Dat betekent echter niet dat één van de twee ‘gelijk’ heeft en de andere niet.
Oogbewegingen?
Doordat verschillen in perimetrie-uitslagen vaker werden gerapporteerd, ontstond de vraag of er bij de ‘effectieve’ trainingen wellicht sprake is van contaminerende oogbewegingen die verklaarden waarom er in sommige gevallen veldvergroting werd gevonden. Immers, als men de ogen naar één zijde beweegt, ‘vergroot’ men aan die zijde het gezichtsveld. Een aantal onderzoekers hebben dit onderzocht. Kasten et al. (2006) rapporteren dat er geen significante correlatie bestaat tussen de gemeten oogstanden en de gevonden perimetriewaarden. Dat betekent dat er niet naar de gepresenteerde stimuli werd gekeken tijdens de perimetrie. Roth et al. (2009) vinden dat patiënten na training minder stabiel worden in hun centrale oogfixatie, die nodig is om betrouwbaar gezichtsvelden te meten. Overigens sluiten beide uitkomsten elkaar niet uit, maar ze leggen een verschillende nadruk. In ons eigen onderzoek hebben we de oogstanden tijdens perimetrie op een andere manier behandeld. In plaats van de correlatie te berekenen tussen de oogstanden en de stimuluslocaties hebben we ze gemeten gedurende de gehele perimetriesessie. Achteraf werden díe delen van de registratie geïsoleerd waarin de stimulus werd aangeboden. Vervolgens werd bij elke stimulusaanbieding bepaald of de ogen wel op het centrale fixatiepunt gericht waren. Hierbij werd een marge van 2° naar beide zijden toegestaan, aangezien we hebben geconstateerd dat patiënten met gezichtsvelddefecten hun fixatie binnen die marge weten te houden. Dat houdt tevens in, dat uitbreidingen tot 2° niet als trainingseffect worden beschouwd. Het gezichtsveld wordt vervolgens gereconstrueerd op basis van de perimetrieregistraties die tijdens adequate fixaties plaatsvonden. Op deze wijze vinden we nog steeds significante gezichtsvelduitbreiding bij ongeveer driekwart van de getrainde personen. Figuur 1a geeft een voorbeeld van een adequate fixatie met bijbehorende perimetriemeting. Figuur 1b doet hetzelfde voor een foutieve fixatie.

Figuur 1a (boven): adequate fixatie (links) en bijbehorende gezichtsveldmeting (rechts).
1b (onder): foutieve fixatie (links) en bijbehorende gezichtsveldmeting (rechts).
Data zoals we laten zien in figuur 1b worden dus niet gebruikt voor de reconstructie van het gezichtsveld. Fixatiefouten kunnen optreden door saccades (oogsprongen, een oogbeweging naar een nieuw fixatiepunt). Deze oogsprongen maken we bijvoorbeeld veelvuldig tijdens het lezen, maar ook bij het bekijken van foto’s of scènes. Daarnaast kunnen er ook fixatiefouten optreden door een parafoveale fixatie die zich zou kunnen ontwikkelen tijdens de training. Parafoveale fixatie betekent dat het retinale beeld van het fixatiepunt zich vlak naast het centrum van het gezichtsveld, de fovea bevindt, ofwel iemand richt de blik net naast het fixatiepunt. Om dit te ondervangen wordt in de eerste sessie de positie van de blinde vlek als vast punt op de retina geplot (gemeten) en tijdens alle verdere perimetriesessies wordt getest of de blinde vlek verschoven is (er wordt een kleine stimulus in de blinde vlek aangeboden) als indicator voor verschoven fixatie. Een dergelijke indicatie wordt gebruikt om patiënten ter plekke te kunnen corrigeren, wat een enkele keer nodig is. Nu we over een betrouwbare perimetriemethode beschikken waarin oogbewegingen kunnen worden uitgesloten, heeft het zin om verder na te gaan hoe de veldvergroting tot stand komt en in hoeverre er sprake is van transfereffecten naar niet-getrainde maar gerelateerde taken.
Graduele groei
In figuur 2 wordt van elke afzonderlijke stimulus het detectiedrempelverloop gedurende de training weergegeven. De stimuli worden bij elke sessie op vaste locaties aangeboden. Te zien is hoe de detectiedrempels van verscheidene stimuli dalen tijdens training. Ook is zichtbaar hoe de stimulus eerst een aantal sessies niet wordt gedetecteerd (weergegeven met een waarde boven de 1000 apostilb 1 , de maximale luminantie van een Goldmann stimulus). Als na verloop van tijd de stimulus wordt gedetecteerd, gaat de drempel snel omlaag. Het moment (sessie) tijdens training waarop dat gebeurt, blijkt afhankelijk te zijn van hoe ver de stimulus in het oorspronkelijke defect ligt. Hoe groter de afstand van de stimuluslocatie ten opzichte van de oorspronkelijke visuele veldgrens, hoe meer trainingsessies er nodig zijn om die stimulus te detecteren. Hieruit volgt dat de visuele veldgrens steeds verder de periferie inschuift, naarmate er meer is getraind. Dit is te zien wanneer (meerdere) periodieke gezichtsveldmetingen worden uitgevoerd gedurende de training. Hieruit blijkt dat de gezichtsveldgrens tijdens de training gradueel verschuift in de richting van het defect (zie figuur 2). De mate waarin dit gebeurt varieert sterk tussen patiënten (Bergsma & Van der Wildt, in druk). Zo is in figuur 2 te zien hoe bij geringe excentriciteit al geen detectie meer optreedt bij subject WD.

Figuur 2. Links: detectiedrempels van alle stimuli, gesorteerd op afstand van de oorspronkelijke gezichtsveldgrens. Stimuli die verder weg liggen, hebben meer sessies nodig om gedetecteerd te worden dan stimuli die dichter bij de verticale middenlijn liggen. Rechts: het bijbehorende gezichtsveld. Weergegeven zijn de resultaten van twee patiënten. De onderste figuur is van iemand zonder noemenswaardig trainingeffect. Detectiedrempel is weergegeven in apostilbs.

Figuur 3. Voorbeelden van de graduele groei van het gezichtsveld na visuele-detectietraining.
Bij ongeveer driekwart van de patiënten in onze studie wordt met de perimeter een gedeeltelijk herstel van het gezichtsveld gevonden. Bij herhaalde gezichtsveldmetingen blijkt de grens tussen het blinde en het ziende deel met 2°-12° op te schuiven in de richting van het defect. Figuur 3 geeft een aantal voorbeelden van het gradueel opschuiven van de grens na visuele-detectietraining. Weergegeven zijn de grenzen, gemeten voorafgaand aan de training (‘0’), tijdens de training (‘20’) en na de training (‘40’).
Transfereffecten naar niet-getrainde taken
Voor het maatschappelijk belang van een visuele training, zoals hier beschreven, is het belangrijk dat de gezichtsveldtoename ook bruikbaar is in het dagelijks leven. Om dit na te gaan, hebben we verschillende experimenten uitgevoerd waarin de kwaliteit en de bruikbaarheid van het door training ‘herwonnen’ deel van het gezichtsveld in ADL-situaties werd bestudeerd.

Figuur 4a (links) Gezichtsscherpte als functie van excentriciteit. 4b (rechts) CFF als functie van excentriciteit.
Om te beginnen hebben we gekeken naar centrale en perifere gezichtsscherpte in de getrainde gebieden, als kwalificatie van de spatiële eigenschappen van het getrainde gebied, en hoe deze zich verhoudt tot de gezichtsscherpte in het gezonde, niet-aangedane gezichtsveld. Tevens vergeleken we de waarden met metingen van controlepersonen. Gezichtsscherpte werd gemeten met Landolt-C-ringen. De hierbij gevonden waarden bleken vergelijkbaar met de controlewaarden (zie figuur 4a). Hetzelfde kon worden gezegd van de maat Critical Flicker Fusion (CCF: de hoogste frequentie waarop je een stimulus nog ziet knipperen), een maat om de temporele eigenschappen van het veld te kwalificeren (zie figuur 4b). In de grafieken is tevens goed te zien dat er wel sprake is van asymmetrie bij de patiënten, met name bij CFF. (Bergsma & Van der Wildt, 2008).
Ten tweede zijn we nagegaan of kleur- en vormwaarneming in de getrainde velden verbetert na training. We hebben hiervoor getrainde personen gemeten (40 sessies van een uur training met alleen witte, cirkelvormige stimuli) terwijl we voor en na training kleur- en vormperceptie hebben gemeten. De responsies van de patiënten werden toegekend aan één van vier mogelijke categorieën:
1. recognitie (herkennen vorm én kleur);
2. pseudo-recognitie (herkennen vorm óf kleur);
3. detectie (iets zien, maar niet kunnen zeggen wat);
4. geen detectie (niets zien).
Het bleek dat een groot deel van de patiënten significant verbeterde in kleur- en vormperceptie doordat stimuli tijdens de training een of twee categorieën ‘opschuiven’. Er zijn zelfs gevallen waarin er vóór de training in bepaalde delen van het visuele veld niets werd gedetecteerd en na de training alles werd gezien en herkend.
Ten derde hebben we onderzocht of minder basale, visueel gerelateerde cognitieve functies ook verbeteren na training. De eerste en meest gebruikte maat daarvoor is lezen. We lieten personen voor en na training gestandaardiseerde teksten lezen. Bij meer dan de helft van de patiënten die we hebben getraind, vonden we een significante toename in leessnelheid. We zagen dat de grootte van de saccades toenam, waardoor het aantal saccades afnam, wat leid tot sneller lezen. We zagen eveneens dat het aantal regressies (terugsprongen in de tekst) ook afnam. Terugsprongen worden soms geassocieerd met tekstbegrip, wat zou inhouden dat deze personen naast sneller lezen ook beter tekstbegrip vertoonden.
Een vierde experiment betrof het aanbieden van een film van een verkeerssituatie, waarbij subjecten vanuit een fixatiepunt met een oogbeweging mochten reageren op het beeld van binnenkomende verkeersdeelnemers (auto’s, brommers, fietsers, voetgangers). Een klein deel bleek na training significant verbeterd op deze taak (zie figuur 5). Dat betekende dat er eerder oogbewegingen werden gemaakt, omdat een verkeersdeelnemer eerder werd ontdekt, omdat de veldomvang aan de kant van het defect was toegenomen.

Figuur 5. Voorbeeld van moment van detectie voor (links) en na (rechts) training, gebaseerd op een gemeten oogbeweging naar het bewegende voorwerp toe (hier een fietser).
In een vijfde experiment hebben we gekeken of de visuele-detectietraining ook leidde tot effectievere oogbewegingen tijdens een rit in een autorijsimulator. Roth (2009) maakt melding van het feit dat flicker training (een vorm van restauratieve functietraining) niet leidt tot stabiele en significante veranderingen in het oogbeweginggedrag. We hebben een groep patiënten individuele ‘autoritten’ laten maken in de rijsimulator. De rit was 20 km lang - binnen en buiten de bebouwde kom - en gevuld met gebeurtenissen zoals overstekende voetgangers en inhalende tegenliggers, en dergelijke. Tijdens de rit werden video-opnamen gemaakt van hoofd en ogen van het subject. Naderhand werden gemaakte hoofd- en oogbewegingen door twee beoordelaars onafhankelijk van elkaar beoordeeld. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (Cohen’s Kappa-correlatie) kwam uit op .77 en .62 voor respectievelijk links- en rechtszijdige oogbewegingen. Volgens Landis & Koch (1977) is een intraclass-correlatie van .60 - .80 voldoende om de data betrouwbaar verder te analyseren (substantial agreement). Na training volgde een nameting in de rijsimulator. De helft van de groep patiënten bleek na training significant meer kijkbewegingen te maken in de richting van hun defect, waardoor ze meer zagen en dus beter konden reageren op gebeurtenissen om hen heen. Let wel: deze personen werden dus getraind met een fixatieopdracht. Er werd ze niet geleerd om zoveel mogelijk om zich heen te kijken. Buiten de trainingsetting (de rijsimulator) kregen ze de opdracht gewoon zo goed mogelijk de verkeersregels te volgen en maar ‘gewoon te gaan rijden’. Er werd niets gezegd over kijkbewegingen of andere mogelijke gedragsveranderingen. Deze resultaten spreken de resultaten van Roth (2009) dus enigszins tegen, aangezien het erop lijkt dat de training wel degelijk kan leiden tot ordelijk kijkgedrag buiten de trainingsetting.
Herstel?
Betekent dit nu dat er inderdaad beschadigde hersengedeelten worden hersteld? Groei of aanmaak van nieuwe hersencellen lijkt onwaarschijnlijk. Een andere mogelijkheid is dat visuele functies door andere hersengedeelten worden overgenomen. Echter, in dat geval zou men niet zo’n snel herstel verwachten in de detectiedrempelcurven (zie figuur 2). Hieruit zouden we moeten concluderen dat er tóch iets in de hersenen verandert als gevolg van de training, wat vervolgens bewerkstelligt dat er meer gezichtsveld bruikbaar wordt voor waarneming. We zijn derhalve met een fMRI-experiment gestart om na te gaan of we veranderingen in de hersenen kunnen vinden die geassocieerd kunnen worden met de perimetrisch vastgestelde gezichtsveldvergroting. fMRI-perimetrie vindt plaats met gebruik van de Retinotopic mapping-techniek: We stimuleren de centrale 15° van het gezichtsveld met een alternerend schaakbordpatroon: een ronddraaiend wigvormige stimulus om de hoek te variëren en een contraherende ring om de excentriciteit te variëren (zie figuur 6). Op basis van de gevonden activeringen in de visuele cortex kan het centrale 15° gezichtsveld worden gereconstrueerd in de hoop dat de voor- en nameting een verschil laten zien.

Figuur 6. De gebruikte stimuli in het fMRI-experiment.
In figuur 7 laten we het fMRI-gezichtsveld van voor de training zien en de Goldmann-gezichtsvelden voor en na training. Zoals te zien is, blijkt dat de fMRI-gezichtsvelden groter zijn dan de Goldmann-gezichtsvelden voor training. Dit impliceert dat voorafgaand aan de training het vergrote gezichtsveld in de hersenen al aanwezig is, wat met de Goldmann na de training als trainingeffect wordt gemeten. De training leert de patiënten gebruik te maken van een potentiële, reeds in de hersenen aanwezige, capaciteit in de vorm van een groter gezichtsveld.

Figuur 7. fMRI-reconstructie van het visuele veld vóór training en de daadwerkelijke Goldmann-perimetrieresultaten voor en na training. Subjecten met trainingeffect.
Er zijn ook patiënten bij wie de fMRI-gezichtsvelden niet groter zijn dan de Goldmann-gezichtsvelden, zoals in figuur 8 te zien is. In dat geval is er dus geen potentiële capaciteit aanwezig en in die gevallen vinden we ook geen trainingseffect in de vorm van een toename van het Goldmann-gezichtsveld. fMRI-perimetrie zou dus goed gebruikt kunnen worden als selectiecriterium bij het toelaten tot de trainingen. Hiervoor is het wel noodzakelijk dat de fMRI-reconstructies met statistische methoden worden geanalyseerd, in plaats van ze visueel te beoordelen.

Figuur 8. fMRI-reconstructie van het visuele veld vóór training en de daadwerkelijke Goldmann perimetrie resultaten voor en na training. Subjecten zonder trainingeffect.
Conclusies
• De vergroting van het gezichtsveld door visuele training wordt niet veroorzaakt door incorrecte fixatie (oogbewegingen).
• fMRI-perimetrie kan een goede voorspeller zijn van de te verwachten veldvergroting, en dus een goed selectiecriterium.
• De gangbare perimetrie zegt niets over corticale activiteit, maar alleen of er sprake is van bewuste waarneming.
• Het trainingeffect is dus niet gebaseerd op het laten aangroeien van een nieuw gezichtsveld, maar op het leren gebruikmaken van een bestaand groter gezichtsveld dat reeds in de hersenen aanwezig is als potentiële capaciteit.
• De door training teruggewonnen gebieden lijken voor 35-50% van de subjecten bruikbaar te zijn in ADL.
• De restauratieve functietraining lijkt de patiënt te leren de aandacht te vestigen op het visuele-velddefect, en wel zodanig dat buiten de trainingssetting bewuster met de aangedane zijde wordt omgegaan in de vorm van oog- en hoofdbewegingen naar die zijde.
Hoognodig of overbodig
De opmerking lijkt gerechtvaardigd dat de predictiekracht van de fMRI-perimetrie grondig moet worden onderzocht, zodat de success rate van de training (het percentage personen dat na training gezichtsveld uitbreiding laat zien) gemaximaliseerd kan worden. Daarnaast is het noodzakelijk om de functional outcome measures vast te stellen van diegenen die veldvergroting na training laten zien. Tenslotte lijkt het zinvol om na te gaan of dezelfde (of een betere) predictiekracht ook met multifocale VEP-metingen kan worden bereikt. Dit is een andere methode van objectieve perimetrie, die echter vele malen toegankelijker is dan een fMRI-scanner. De hier besproken onderzoeksresultaten geven ons inziens aan dat de training voor sommigen hoognodig is en voor enkelen overbodig. Voorspellen wie baat zal hebben bij training kan ervoor zorgen dat alleen hoognodige trainingen worden voorgeschreven.

  • Drs. D.P. Bergsma, neuropsycholoog, Universiteit Utrecht, Helmholtz Instituut, ln.uu|amsgreb.p.d#ln.uu|amsgreb.p.d; dr. G.J. van der Wildt, klinisch fysicus, Universiteit Utrecht, Helmholtz Instituut, ln.uu|tdliwrednav.j.g#ln.uu|tdliwrednav.j.g

Noten
1. Apostilb (asb) is een eenheid voor luminantie. Een apostilb is gedefinieerd als de helderheid van een volledig perfect diffuus oppervlak, dat één lumen per vierkante meter reflecteert of emitteert. 1 asb = 1/π cd/m2
Literatuur
1. Balliet, R., Blood, K.M. & Rita, P (1985). Visual field rehabilitation in the cortically blind? Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry,48,11, 1113-1124.
2. Bergsma, D.P. & Wildt, G.J. van der (2008). Properties of the Regained Visual Field after Visual Detection Training of Cerebral Blindness Patients. Restorative Neurology and Neuroscience, 26, 365-375.
3. Bergsma, D.P. & Wildt, G.J. van der (in druk). Visual Training of Cerebral Blindness Patients gradually Enlarges the Visual Field. British Journal of Ophthalmology.
4. Bouwmeester, L., Heutink, J. & Lucas, C (2007). The effect of visual training for patients with visual field defects due to brain damage: a systematic review. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 78, 555-564.
5. Horton, J.C. (2005 ). Vision restauration therapy: confounded by eye movements. British Journal of Ophthalmology, 89,7, 792-794.
6. Horton, J.C. (2005). Disappointing results from Nova Vision’s visual restauration therapy. British Journal of Ophthalmology, 89,1, 1-2.
7. Julkunen, L., Tenovuo, O., Jaaskelainen, S. et al. (2003). Rehabilitation of chronic post-stroke visual field defect with computer-assisted training: a clinical and neurophysiological study. Restorative Neurology and Neuroscience, 21,1-2, 19-28.
8. Kasten, E., Wust, S., Behrens-Baumann, W. & Sabel, B.A. (1998). Computer-based training for the treatment of partial blindness. Nature Medicine, 4,9, 1083-1087.
9. Kasten, E., Poggel, D.A., Muller-Oehring, E. et al. (1999). Restauration of vision II: residual functions and training-induced visual field enlargement in brain-damaged patients. Restorative Neurology and Neuroscience, 15,2-3, 273-287.
10. Kasten E, Poggel, D.A. & Sabel, B.A. (2000). Computer-based training of stimulus detection improves color and simple pattern recognition in the defective field of hemianopic subjects. Journal of Cognitive Neuroscience,12,6, 1001-1012.
11. Kasten, E., Bunzenthal, U. & Sabel, B.A. (2006). Visual field recovery after vision restauration therapy (VRT) is independent of eye movements: an eye tracker study. Behavioural Brain Research, 175,1, 18-26.
12. Kerkhoff, G. (1999). Restaurative and compensatory therapy approaches in cerebral blindness - a review. Restorative Neurology and Neuroscience, 15,2-3, 255-271.
13. Landis, J.R. & Koch, G.G. (1977) ‘The measurement of observer agreement for categorical data’ in Biometrics. Vol. 33, pp. 159-174.
14. Mueller, I., Mast, H. & Sabel, B.A. (2007). Recovery of visual field defects: a large clinical observational study using vision restauration therapy. Restorative Neurology and Neuroscience, 25, 563-572.
15. Pelak, V.S., Dubin, M. & Whitney, E. (2007). Homonymous Hemianopia: a critical analysis of optical devices, compensatory training, and NovaVision. Current Treatment Options in Neurology, 9, 41-47.
16. Plant, G.T. (2005). A work out for hemianopia. British Journal of Ophthalmology, 89,1, 2.
17. Poggel, D.A., Kasten, E., Muller-Oehring, E.M. et al. (2001). Unusual spontaneous and training induced visual field recovery in a patient with a gunshot lesion. Jornal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 70,2, 236-239.
18. Reinhard, J., Schreiber, A., Schiefer, U. et al. (2005). Does visual restitution training change absolute homonymous visual field defects? A fundus controlled study. British Journal of Ophthalmology, 89,1, 30-35.
19. Roth, T., Sokolov, A.N., Messias, A. et al. (2009). Comparing explorative saccade and flicker training in hemianopia. Neurology, 72, 324-331.
20. Sabel, B.A. & Kasten, E. (2000). Restauration of vision by training of residual functions. Current Opinion in Ophthalmology, 11,6, 430-436.
21. Sabel, B.A., Kenkel, S. & Kasten, E. (2005). Vision restauration therapy. British Journal of Ophthalmology, 89,5, 522-524.
22. Sabel, B.A. (2006). Vision restauration therapy and raising red flags too early. British Journal of Ophthalmology, 90,5, 659-660.
23. Werth, R. & Moehrenschlager, M. (1999). The development of visual functions in cerebrally blind children during a systematic visual field training. Restorative Neurology and Neuroscience, 15,2-3, 229-241.
24. Wildt, G.J. van der & Bergsma, D.P. (1997). Visual field enlargement by neuropsychological training of a hemianopsia patient. Documenta Ophthalmologica, 93,4, 277-292.
25. Zihl, J. (2000). Rehabilitation of Visual Disorders After Brain Injury. Hove: Psychology Press.
26. Zihl, J. (2000). Zerebrale Sehstörungen. Aktuelle Neurologie, 27, 13-21.
27. Zihl, J. & Cramon D. von (1979). Restitution of visual function in patients with cerebral blindness. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 42,4, 312-322.
28. Zihl J. (1981). Recovery of visual functions in patients with cerebral blindness. Effect of specific practice with saccadic localization. Experimental Brain Research, 44,2, 159-169.
29. Zihl J. & Cramon D. von (1985). Visual field recovery from scotoma in patients with postgeniculate damage. A review of 55 cases. Brain, 108,Pt 2, 335-365.
© 2009, Bohn Stafleu van Loghum, Houten

Artikelen
Als je niet kunt zien dan bekijk je het maar…
Experimenteel onderzoek naar de effecten van ernst, persoonlijke verantwoordelijkheid en openheid op stigmatisering van mensen met een visuele beperking
Wilma Fiesler, Lilian Lechner* en Arjan Bos**
Psychologie en Gezondheid jaargang 36, nummer 1 (2008) p. 23-31
If you can’t see – see if I care… An experimental study on the effects of seriousness, personal responsibility and openness on stigmatization of visually impaired persons
This study investigates the impact of seriousness of impairment, personal responsibility for the onset of the handicap, and openness about the impairment on perceivers’ emotional and behavioral reactions towards people with a visual impairment. Students (N = 176; response 100%) read a vignette in which seriousness, personal responsibility and openness were manipulated. After reading they had to answer questions about their emotions and behaviour. Results revealed that blindness is related to stronger feelings of pity and fear, stronger stigmatizing reactions and less social support than partially sightedness. High personal responsibility was related to stronger feelings of anger, less pity, more stigmatization and less social support than low personal responsibility. Openness about the visual impairment had an effect on perceivers’ pity and leads to more supportive and less stigmatizing reactions.
Inhoud
• Inleiding
• Stigmatisering
• Modellen van stigmatisering
• Een model voor stigmatisering van mensen die blind of slechtziend zijn
• Methode
• Resultaten
• Discussie
• Literatuur
Inleiding
Er zijn in Nederland naar schatting ongeveer 360.000 mensen met een ernstige visuele beperking; 16.000 van hen zijn blind, de overigen zijn slechtziend. 1 Ongeveer een kwart van de gezichtsbeperkingen is al bij de geboorte aanwezig. Met het ouder worden neemt de kans op het krijgen van een visuele beperking sterk toe. Bij een leeftijd boven de 65 jaar hebben drie van de tien ouderen zodanige visuele problemen dat hun dagelijks leven ernstig bemoeilijkt wordt (Diepeveen, Teurlings & Verstraten, 2000).
Het welzijn van deze groep mensen wordt in belangrijke mate bepaald door de manier waarop anderen in alledaagse contactsituaties (thuis, op school, op de werkplek) reageren op hun handicap (Allen & Bellstedt, 1996). Helaas blijkt uit sociaal-psychologisch onderzoek dat mensen met een ernstige visuele beperking - naast de praktische en emotionele problemen die zij door hun beperking ervaren - regelmatig te maken krijgen met stigmatiserende reacties. Uitsluiting, vermijding, onbegrip, vooroordelen, ongepaste nieuwsgierigheid en onderschatting van fysieke en mentale mogelijkheden komen nog steeds veel voor (Allen & Bellsted, 1996; Almon, 2001; Kalksma, 2005). Deze stigmatiserende reacties kunnen ernstige consequenties hebben op het interpersoonlijk vlak en hebben vaak ook negatieve gevolgen voor het zelfbeeld en de kwaliteit van leven (Allen & Bellstedt, 1996; Crocker, Major & Steele, 1998). Onderzoek toont verder aan dat blinde en slechtziende adolescenten een significant kleiner sociaal netwerk hebben dan hun leeftijdgenoten (Kef, 1999: Kef, 2002). Uit Fins onderzoek blijkt dat mensen die blind of slechtziend zijn zich vaker alleen voelen en een lager zelfbeeld hebben dan andere volwassenen (Huure & Aro, 1998).
In de huidige studie is onderzocht welke factoren stigmatisering van blinde en slechtziende mensen beïnvloeden. Een beter inzicht in de cognitieve, emotionele en gedragsmatige reacties van ziende mensen bij contact met blinde en slechtziende mensen, kan aanknopingspunten bieden voor de ontwikkeling van trainingsprogramma’s voor hulpverleners en ondersteuningsprogramma’s voor mensen met een visuele beperking.
Stigmatisering
Een stigma is een afwijkend en ongewenst kenmerk van een persoon of groep dat negatieve reacties bij anderen oproept. Dit kenmerk maakt de persoon tot iemand die afwijkend, besmet, beperkt of ongewenst is (Jones et al., 1984). Openlijke stigmatisering komt tot uiting in gedrag als bedreiging, verwerping, vermijding of afkeer van de gestigmatiseerde persoon (Bos, 2001). Een meer subtiele non-verbale vorm van stigmatisering is bijvoorbeeld een gezichtsuitdrukking die blijk geeft van minachting of ongemak tijdens het contact met iemand met een stigma (Hebl, Tickle & Heatherton, 2000).
Ziekten en handicaps, zoals blindheid en slechtziendheid, kunnen als stigma’s worden beschouwd. Vaak wordt de handicap als een centraal en wezenlijk attribuut van de persoon gezien dat de waarneming van andere kenmerken overschaduwt (Goffman, 1963). In het algemeen zal een ziekte of handicap zowel negatieve als prosociale reacties bij waarnemers oproepen (Dijker & Koomen, 1996; 2003). Enerzijds voelt men de behoefte om de zieke of gehandicapte persoon te helpen, anderzijds heeft men de neiging om hem te vermijden of af te wijzen. Juist deze ambivalentie leidt vaak tot negatief gedrag of een toestand van gespannenheid die duidt op onvermogen tot gedragskeuze (Dijker & Koomen, 1996).
Modellen van stigmatisering
Weiner heeft als eerste het proces van stigmatisering van zieken en gehandicapten beschreven in termen van causale relaties tussen cognities en specifieke emotionele reacties (Dijker & Koomen, 1996; Weiner, Perry & Magnusson, 1988). In Weiners model van stigmatisering bepaalt de veronderstelde oorzaak van het stigma de gevoelsreacties ten opzichte van individuen met een stigma. Weiner onderscheidt twee emotionele reacties op individuen met een stigma: medelijden en boosheid. Deze reacties worden veroorzaakt door de mate waarin de gestigmatiseerde als persoonlijk verantwoordelijk wordt gezien voor zijn situatie. Hoe meer een waarnemer de deviante conditie als persoonlijk controleerbaar ziet, hoe meer boosheid en hoe minder medelijden hij ervaart. Boosheid motiveert vervolgens de waarnemer tot negatieve bejegening en stigmatisering. Medelijden zet de waarnemer aan tot prosociaal gedrag zoals het geven van hulp (Dijker & Koomen, 1996; Dijker & Koomen, 2003; Weiner et al., 1988).
Uit latere studies blijkt echter dat het model van Weiner te beperkt is om het proces van stigmatisering volledig te verklaren. Onderzoek door Bishop toont aan dat waarnemers ziekten en handicaps ook beoordelen op grond van ernst en besmettelijkheid en dat deze dimensies positief samenhangen met de emotie angst en met sociale afwijzing (Bishop 1991a; 1991b). Ernst is hier de mate van waargenomen leed door de ziekte/beperking, besmettelijkheid is de mate van aanstekelijkheid. Angst is het gevoel van vrees of onzekerheid dat de waarnemer ervaart. Uit onderzoek door Dijker en Koomen (1996; 2003) komt naar voren dat ook de dimensie normovertreding (de mate waarin de persoon normen overtreedt) en de emotie leedvermaak (vreugde over het leed van een ander) een rol kunnen spelen in het proces van stigmatisering.
Op basis van de bovenstaande onderzoeksbevindingen breidden Dijker en Koomen (1996; 2003) het model van Weiner uit met de cognitieve dimensies ernst, besmettelijkheid en normovertreding en met de emoties angst en leedvermaak. Deze uitbreiding resulteerde in het cognitief-emotionele model van stigmatisering van zieken en gehandicapten dat beschrijft hoe de verschillende cognitieve en emotionele factoren stigmatiserende reacties bepalen en hoe deze factoren onderling gerelateerd zijn (Dijker & Koomen, 1996; 2003). Het model werd met behulp van een SEM analyse geanalyseerd en goed bevonden (Dijker & Koomen, 2003). Deze SEM-analyse laat onder neer zien dat de ernst van een aandoening positief gerelateerd is aan de emoties angst en medelijden. Persoonlijke verantwoordelijkheid voor het ontstaan van de aandoening was positief gerelateerd aan woede en negatief gerelateerd aan medelijden. Beide cognitieve factoren bleken via de hierboven genoemde emotionele reacties invloed te hebben op stigmatisering.
Een model voor stigmatisering van mensen die blind of slechtziend zijn
Het huidige onderzoek neemt het model van Dijker en Koomen (1996; 2003) als uitgangspunt. De bruikbaarheid van dit model is al aangetoond in eerdere studies (Dijker & Koomen, 1996; 2003). Het model dat is aangepast voor de doelgroep, staat weergegeven in Figuur 1. Doel van de huidige studie is te onderzoeken wat de impact is van de mate van ernst van de beperking, persoonlijk verantwoordelijkheid voor de beperking en openheid over de beperking op de mate van stigmatisering van mensen met een visuele beperking.

Figuur 1. Model van stigmatisering van mensen die blind of slechtziend zijn.
Evenals in het model van Dijker en Koomen is ernst van de beperking gerelateerd aan meer angst en meer medelijden. Confrontatie met iemand met een ernstige visuele beperking roept bij waarnemers een toestand van emotionele ambivalentie op (Almon, 2001). Enerzijds ervaart de waarnemer negatieve emoties (angst) en wil hij de gehandicapte persoon vermijden. Anderzijds ervaart hij positieve emoties (medelijden) en wil hij de blinde persoon helpen. Juist deze ambivalentie leidt vaak tot stigmatiserende reacties of een toestand van gespannenheid (Dijker & Koomen, 1996; 2003). Dat de ernst van de visuele beperking van invloed is op de reactie van waarnemers lijkt ondersteund te worden door de onderzoeksresultaten van Kef (2002) waaruit blijkt dat blinde adolescenten een kleiner sociaal netwerk hebben en minder sociale steun ontvangen dan hun leeftijdgenoten die slechtziend zijn. In het huidige onderzoek wordt verwacht dat de ernst van de visuele beperking invloed heeft op angst en medelijden. Waarnemers zullen in sterkere mate angst en medelijden ervaren bij confrontatie met een blinde persoon dan bij confrontatie met een slechtziende persoon (hypothese 1a). Ook wordt verwacht dat de interactie met iemand die blind is tot meer stigmatiserende reacties en minder sociale steun leidt dan de confrontatie met een slechtziende persoon (hypothese1b).
Ook het concept persoonlijke verantwoordelijkheid dat gerelateerd is aan de emoties medelijden en boosheid, speelt een rol bij stigmatisering van blinden en slechtzienden. Confrontatie met iemand die door eigen schuld, bijvoorbeeld door het stunten met vuurwerk, blind of slechtziend is geworden, zal bij waarnemers meer boosheid en minder medelijden oproepen dan de confrontatie met iemand die al vanaf zijn geboorte blind of slechtziend is. Weinig medelijden leidt tot weinig sociale steun. Boosheid zet de waarnemer aan tot stigmatisering. Op grond van het model wordt verwacht dat persoonlijke verantwoordelijkheid voor het ontstaan van de visuele beperking invloed heeft op de emoties boosheid en medelijden. Er wordt verwacht dat waarnemers meer boosheid en minder medelijden ervaren bij hoge persoonlijke verantwoordelijkheid dan bij lage persoonlijke verantwoordelijkheid (hypothese 2a) en dat hoge persoonlijke verantwoordelijkheid meer stigmatisering en minder sociale steun tot gevolg heeft (hypothese 2b).
Het concept openheid over de beperking komt niet voor in het model van Dijker en Koomen. Openheid lijkt echter een belangrijke factor te zijn bij de beoordeling door anderen. Verschillende studies tonen aan dat waarnemers een blinde of slechtziende persoon die openheid uitstraalt positiever beoordelen dan een persoon die gesloten is over zijn beperking (Kef, 2006; Verplanken, Meijnders & Van de Wege, 1994). Er wordt verwacht dat openheid in het huidige onderzoek effect heeft op medelijden en angst. De verwachting is dat openheid over de blind- of slechtziendheid leidt tot meer medelijden en minder angst bij waarnemers (hypothese 3a). Eveneens wordt verwacht dat een open houding tot minder stigmatisering en meer sociale steun leidt (hypothese 3b).
Methode
Proefpersonen en design
Om de emoties en het gedrag van waarnemers te meten, werden 176 mbo-studenten (87 mannen en 89 vrouwen) at random toegewezen aan een 2 (persoonlijke verantwoordelijkheid: laag versus hoog) × 2 (ernst van de beperking: blind versus slechtziend) × 2 (openheid: geen versus wel) tussen proefpersonen factorieel ontwerp. De gemiddelde leeftijd van de studenten was 18,9 jaar (SD = 1,52).
Na het lezen van een vignet over een nieuwe blinde of slechtziende collega met wie ze zouden gaan samenwerken, kregen de studenten een vragenlijst voorgelegd met vragen over hun emoties en gedrag ten aanzien van deze collega. De vragenlijst werd voorafgegaan door een instructie waarin onder meer de anonimiteit werd benadrukt. Er waren acht verschillende vignetten, die correspondeerden met de acht condities in het ontwerp. Het onderzoek werd in aanwezigheid van een docent gelijktijdig in zes klassen afgenomen (respons = 100%). Na afloop werd door de docent uitleg gegeven over het doel van het onderzoek.
Vignetten
Voor dit onderzoek werd gebruik gemaakt van de vignetten die ontwikkeld waren voor een eerdere studie naar stigmatisering van patiënten met HIV (Bos, Dijker & Koomen, 2007). Elke proefpersoon werd verzocht zich in te leven in een verhaal over een denkbeeldige nieuwe collega Peter. Deze collega zou hetzelfde werk gaan doen als de proefpersoon en men zou intensief met Peter gaan samenwerken. Vandaag zou Peter beginnen. Vooraf was er al wat informatie over Peter bekend geworden. Later maakte de proefpersoon zelf kennis met Peter.
De algemene informatie over Peter en de afdeling was in alle vignetten gelijk. Peter was 24 jaar, dit was zijn tweede baan en een andere collega wist te vertellen dat Peter ‘iets aan zijn ogen had’. De werkplek was gesitueerd op het informatiecentrum van een middelgroot verzekeringskantoor waar alle binnenkomende vragen van klanten telefonisch of per e-mail beantwoord worden.
Daarna volgde de gemanipuleerde informatie. In elk vignet werd informatie gegeven over de persoonlijke verantwoordelijkheid ten aanzien van het ontstaan van de visuele beperking van Peter, over de ernst van zijn beperking en over het feit of Peter al dan niet open was over zijn handicap.
In de hoge persoonlijke verantwoordelijkheid conditie was de beperking van Peter ontstaan door het stunten met vuurwerk. In de lage persoonlijke verantwoordelijkheid conditie werd aangegeven dat het om een erfelijke geboorteafwijking ging. In de conditie hoge ernst stond dat Peter totaal blind was en dat hij gebruik maakte van een blindenstok en het brailleschrift. Tijdens het werk zou hij een koptelefoon en een speciaal toetsenbord voor de computer gebruiken. In de conditie lage ernst stond dat Peter slechtziend was. Verteld werd dat hij een bril droeg, dat hij nog gewoon kon lezen en dat hij bij het werk gebruik zou maken van een groot computerbeeldscherm.
Tot slot werd openheid gemanipuleerd. In de open conditie werd verteld dat Peter, nadat hij zich had voorgesteld, meteen vertelde dat hij een visuele beperking had. Hij legde uit wat dat in de praktijk betekende en vertelde over de hulpmiddelen die hij gebruikte. In de gesloten conditie stelde Peter zich bij binnenkomst voor, maar bracht hij de visuele beperking niet ter sprake.
Vragenlijst
De vragenlijst begon met de drie manipulatiechecks. Eerst werd gevraagd in hoeverre men Peter zelf verantwoordelijk vond voor het ontstaan van zijn handicap, vervolgens in welke mate men zijn beperking ernstig vond en tot slot in hoeverre men hem open vond over zijn handicap.
De concepten angst, medelijden, boosheid, stigmatisering en sociale steun die de studenten na lezing van het vignet moesten invullen, waren eerder ontwikkeld en gebruikt in onderzoek naar stigmatisering (Bos, Dijker & Koomen, 2007; De Graaff-Wijnberg, Bos & Lodewijkx, 2006). De genoemde concepten hadden een hoge betrouwbaarheid en bleken ook duidelijk gerelateerd aan de relevante constructen (Bos, Dijker & Koomen, 2007; De Graaff-Wijnberg, Bos & Lodewijkx, 2006).
De variabelen angst, medelijden en boosheid werden daarna gemeten. Gevraagd werd in welke mate de proefpersonen bepaalde emotionele reacties zouden ervaren wanneer zij met Peter zouden samenwerken. Voorbeelden van items waren: ‘Als je aan Peter denkt dan voel je betrokkenheid’ en ‘Als je aan Peter denkt dan voel je irritatie’. Vier items (zenuwachtigheid, angst, gespannenheid en onzekerheid) hadden betrekking op de emotie angst (alfa = .85). Met vier items (sympathie, medelijden, medeleven en betrokkenheid) werd medelijden gemeten (alfa = .67). Met vier items (irritatie, ergernis, boosheid en woede) werd boosheid gemeten (alfa = .94). De gemiddelden, standaarddeviaties en betrouwbaarheden van de schalen zijn weergegeven in Tabel 1.
Tabel 1. Beschrijvende statistische gegevens van de afhankelijke variabelen.
Aantal Range M SD Gemiddelde itemscore Alfa
Angst 4 4-28 13,95 5,27 3,47 .85
Medelijden 4 4-28 19,99 4,10 5,00 .67
Boosheid 4 4-28 14,35 7,38 3,59 .94
Stigmatisering 7 7-49 28,93 12,56 4,13 .95
Sociale steun 7 7-49 26,77 7,91 3,82 .85
Stigmatisering en sociale steun werden vervolgens elk met zeven items gemeten. Aan de proefpersonen werd gevraagd in hoeverre ze het eens waren met stigmatiserende stellingen zoals ‘Ik denk dat Peter niet geschikt is voor zijn werk’ of met prosociale stellingen als ‘Ik zal Peter vragen om mee te gaan lunchen’. Deze items werden op een 7-puntsschaal gemeten (1 = helemaal niet mee eens; 7 = zeer mee eens). Voor de schaal stigmatisering was alfa .95 en voor de schaal sociale steun .85.
Resultaten
Manipulatiechecks
Om na te gaan of de manipulaties de beoogde effecten hadden, werden ANOVA’s uitgevoerd op de manipulatiechecks. De ANOVA uitgevoerd op de manipulatiecheck van ernst toonde aan dat proefpersonen in de conditie blind de klachten van Peter ernstiger vonden (M = 5,98) dan de proefpersonen in de conditie slechtziend (M = 4,71; f (1,174) = 73.24; p < .001). De ANOVA uitgevoerd op de manipulatiecheck van persoonlijke verantwoordelijkheid liet zien dat proefpersonen in de conditie persoonlijke verantwoordelijkheid Peter meer verantwoordelijk vonden voor het ontstaan van de visuele beperking (M = 6,08) dan in de conditie geen persoonlijke verantwoordelijkheid (M = 2,12; F (1,174) = 268.68; p < .001). De ANOVA uitgevoerd op de manipulatiecheck van openheid toonde aan dat de proefpersonen in de open conditie vonden dat Peter meer open was over zijn beperking (M = 5,96) dan in de gesloten conditie (M = 3,05; F (1,741) = 206.47; p < .001). De manipulaties werden door de proefpersonen dus op de gewenste manier waargenomen.
Emoties
Om na te gaan wat het effect van de drie condities op de emoties was, werd een 2 (ernst van de beperking) × 2 (persoonlijke verantwoordelijkheid) × 2 (openheid) Manova uitgevoerd op ernst, medelijden en boosheid. Deze multivariate analyse toonde aan dat persoonlijke verantwoordelijkheid het meeste effect had op de emoties van waarnemers, F (3,166) = 132.24; p < .001. Ook het effect van ernst, F (3,166) = 59.86; p < .001 en van openheid, F (3,166) = 28.84; p < .001 op de emotionele reacties bleek significant te zijn.
Een significant effect van persoonlijke verantwoordelijkheid werd gevonden op angst (F (1,176) = 9.98; p < .01), op medelijden (F (1,176) = 19.56; p < .001) en op boosheid (F (1,176) = 354.20; p < .001). Proefpersonen in de lage persoonlijk verantwoordelijk conditie rapporteerden minder gevoelens van angst (M = 13,07) dan in de hoge persoonlijk verantwoordelijk conditie (M = 14,86). Zij rapporteerden in de lage persoonlijk verantwoordelijk conditie ook meer medelijden (M = 21,09) dan in de hoge persoonlijk verantwoordelijk conditie (M = 18,87). Verder gaven zij aan meer gevoelens van boosheid te ervaren bij hoge persoonlijke verantwoordelijkheid (M = 20,63) dan bij lage persoonlijke verantwoordelijkheid (M = 8,57).
De ernst van de visuele beperking had effect op de emoties angst en medelijden. In de conditie blind bleek men significant meer angst (M = 17,61) te ervaren dan in de conditie slechtziend (M = 10,38; F (1,176) = 160.27; p < .001). Ook had men in de conditie blind (M = 21,14) significant meer medelijden met Peter dan in de conditie slechtziend (M = 18,88; F (1,176) = 21.75; p < .001). Ernst had geen significant effect op boosheid.
Openheid bleek een significant effect te hebben op medelijden. Proefpersonen die geconfronteerd werden met een collega die open was over zijn visuele beperking rapporteerden significant meer medelijden (M = 22,06) dan proefpersonen die te maken hadden met een collega die niets over zijn beperking vertelde (M = 17,84; F (1,176) = 77.18; p < .001). Proefpersonen rapporteerden minder angst in de open conditie (M = 13.82) dan in de gesloten conditie (M = 14,09; F (1,176) = .27; p = .61), maar dit verschil was niet significant. De score op boosheid was bij openheid lager (M =13,97) dan bij geslotenheid (M = 15,13; F (1,176) = 1.37; p = .244), maar niet significant.
Stigmatisering en sociale steun
Om het effect van de drie condities op stigmatisering te toetsen, werd een 2 (ernst van de beperking) × 2 (persoonlijke verantwoordelijkheid) × 2 (openheid) anova uitgevoerd. Deze univariate analyse toonde aan dat persoonlijke verantwoordelijkheid invloed had op stigmatisering (F (1,176) = 107.20; p < .001). Proefpersonen in de hoge persoonlijke verantwoordelijkheid conditie waren het significant vaker eens met stigmatiserende stellingen over Peter (M = 35,26) dan proefpersonen in de lage persoonlijke verantwoordelijkheid conditie (M = 22,73).
Uit de analyse kwam eveneens een significant effect van ernst op stigmatisering naar voren (F (1,176) = 55.68; p < .001). Proefpersonen in de conditie blind (M = 33,26) waren het significant vaker eens met stigmatiserende stellingen over Peter dan in de conditie slechtziend (M = 24,69). Ook het effect van openheid op stigmatisering was significant (F (1,176) = 84.99; p < .001. Proefpersonen in de open conditie gaven minder stigmatiserende reacties (M = 23,54) dan in de gesloten conditie (M = 34,56).
Het effect van de drie condities op sociale steun werd eveneens getoetst met eenzelfde 2 × 2 × 2 anova. Openheid bleek een effect te hebben op sociale steun (F (1,176) = 74.34; p < .001). In de open conditie (m = 30,19) waren de scores op sociale steun significant hoger dan in de gesloten conditie (M = 23,19). Ook de ernst van de beperking had invloed op sociale steun (F (1,176) = 33.94; p < .001). In de conditie blind (M = 24,46) waren de scores op de prosociale stellingen significant lager dan in de conditie slechtziend (M = 29,02). Tot slot bleek ook persoonlijke verantwoordelijkheid invloed te hebben op sociale steun (F (1,176) = 72.87; p < .001). In de lage persoonlijke verantwoordelijkheid conditie (M = 30,27) werd meer sociale steun gerapporteerd dan in de hoge persoonlijke verantwoordelijkheid conditie (M = 23,18).
Discussie
Uit de resultaten volgt dat hypothese 1a kan worden aanvaard. Waarnemers ervoeren meer angst en meer medelijden bij blindheid dan bij slechtziendheid. Deze resultaten sluiten aan bij eerder onderzoek waarin eveneens gevonden werd dat de ernst van een ziekte of handicap gerelateerd is aan angst en medelijden (Bos, Dijker & Koomen, 1999; Dijker & Koomen, 2003). Ook hypothese 1b kan worden aanvaard. Blindheid leidde tot meer stigmatisering en minder sociale steun dan slechtziendheid. Zoals werd verwacht, riep de confrontatie met een blinde persoon bij waarnemers een toestand van emotionele ambivalentie op. Enerzijds ervoeren zij angst, anderzijds medelijden. Deze emoties waren in overeenstemming met eerder onderzoek (Almon, 2001; Bos, Dijker & Koomen, 1999; Dijker & Koomen, 1996) gerelateerd aan de mate waarin de respondenten stigmatiserende reacties gaven. Blinde mensen zijn hierdoor in een extra nadelige positie. Doordat hun visuele beperking ernstiger is, hebben zij meer praktische steun nodig dan hun slechtziende lotgenoten terwijl de steun van waarnemers juist minder is.
Hypothese 2a kan eveneens worden aanvaard. Bij persoonlijke verantwoordelijkheid voor het ontstaan van de blind- of slechtziendheid ervoeren waarnemers meer boosheid en minder medelijden dan wanneer er geen sprake was van persoonlijke verantwoordelijkheid. Dit komt overeen met eerdere onderzoeksresultaten die stellen dat persoonlijke verantwoordelijkheid effect heeft op boosheid en medelijden (Dijker & Koomen, 2003; Weiner et al., 1988). Uit de onderhavige studie blijkt echter dat persoonlijke verantwoordelijkheid ook gerelateerd is aan meer angst. In de literatuur is hiervoor geen verklaring gevonden. Op grond van de analyseresultaten kan ook hypothese 2b worden bevestigd. Persoonlijke verantwoordelijkheid motiveerde tot meer stigmatiserende reacties en minder sociale steun dan geen persoonlijke verantwoordelijkheid.
Hypothese 3a moet gedeeltelijk worden verworpen. Bij openheid over de blind- of slechtziendheid bleken waarnemers meer medelijden te ervaren dan bij geen openheid. De verwachte vermindering van angst is hier echter marginaal en niet significant. Deze resultaten zijn niet geheel in overeenstemming met het werk van Goffman (1963) die stelt dat angst en onzekerheid bij waarnemers vermindert door een open houding van de gestigmatiseerde persoon. Mogelijk gaat het bij waarnemers van blinde en slechtziende mensen meer om een gevoel van ongemak dan om daadwerkelijke angst. Hypothese 3b wordt ondersteund door de onderzoeksresultaten. Openheid leidde tot minder stigmatiserende reacties en meer sociale steun dan geen openheid.
Geconcludeerd kan worden dat ernst, persoonlijke verantwoordelijkheid en openheid effect hebben op de mate van angst, medelijden en boosheid bij waarnemers van blinde of slechtziende mensen en op de mate waarin zij deze mensen sociale steun geven en stigmatiseren. Uit de resultaten blijkt ondersteuning voor het gepresenteerde model, alleen de verwachte relatie tussen openheid en angst werd niet gevonden. Bij blindheid of slechtziendheid is er sprake van een zichtbare beperking. Het model is eerder op twee niet zichtbare diagnoses (HIV en depressie) toegepast en heeft daar vergelijkbare resultaten opgeleverd voor ernst en persoonlijke verantwoordelijkheid (Bos, Dijker & Koomen, 1999; Graaff-Wijnberg, Bos & Lodewijkx., 2006). Daarmee lijkt het model en de bevindingen meer algemeen te zijn en niet diagnose specifiek.
Kanttekeningen bij het onderzoek
Er kunnen enige kanttekeningen worden geplaatst bij de hier gevolgde onderzoeksstrategie. In de huidige studie is de ernst van de beperking geoperationaliseerd als blind of slechtziend. Waarnemers beoordelen de ernst van een visuele beperking echter niet alleen op basis van het gezichtsvermogen, maar ook aan de hand van andere factoren zoals de mate van afhankelijkheid (Weiner et al., 1988) Volgens Kalksma (2005) spelen ook uiterlijke aspecten zoals zichtbaarheid van de oogafwijking, lichaamshouding, motoriek en de aanwezigheid van blindismen (stereotiepe bewegingen die onbewust herhaald worden) een belangrijke rol bij de beoordeling van ernst door anderen. De sociale vaardigheden van een persoon met een visuele beperking zijn eveneens van belang. Communicatie met een blinde of slechtziende persoon verloopt anders en het niet kunnen zien van de reacties van de waarnemer kan soms leiden tot inadequaat gedrag (Kef, 2006). De variabele ernst zou dus breder geoperationaliseerd kunnen worden.
Een tweede punt is de plaats van openheid in het model. Openheid over de beperking is in de huidige studie gedefinieerd als de mate van waargenomen oprechtheid bij de blinde of slechtziende persoon. Openheid kan echter ook worden beschouwd als een bewust gehanteerde interactiestrategie van de gehandicapte persoon om invloed uit te oefenen op de gevoelens en het gedrag van waarnemers. Deze strategie die ook wel acknowledgement wordt genoemd, blijkt een bruikbare techniek te zijn om ongemak bij waarnemers te verminderen en sociale steun te bevorderen (Belgrave, 1984 in Hebl, Tickle & Heatherton, 2000; Hastorf & Wildfogel, 1979). In deze betekenis zou openheid als een modererende factor in het model moeten worden geplaatst.
De derde kanttekening betreft de samenstelling van de steekproef. Het onderzoek is uitgevoerd bij mbo-studenten, een homogene groep waarbij de respons zeer hoog is (100%). Door gebruik te maken van de klassesituatie zijn de condities van het experiment ook voor alle respondenten nagenoeg gelijk. Of deze steekproef representatief is voor alle Nederlandse volwassenen valt echter te betwijfelen, wat mogelijk gevolgen heeft voor de generaliseerbaarheid van de resultaten.
In deze studie is gebruik gemaakt van vignetten. Deze methode heeft als nadeel dat er geen daadwerkelijke interactie plaatsvindt tussen de stimuluspersoon en de proefpersonen, zoals Hebl en Dovidio (2005) aanbevelen bij onderzoek naar stigmatisering. Het is mogelijk dat proefpersonen bij daadwerkelijk contact met een blinde of slechtziende persoon anders reageren. Bij het gebruik van vignetten blijven uiterlijke aspecten en het niet kunnen maken van oogcontact buiten beschouwing. Een voordeel van de methode met vignetten is dat de informatie op een heldere, precies gelijke en systematische manier gemanipuleerd kan worden.
De afhankelijke variabelen in deze studie zijn gemeten door middel van zelfrapportage. Sociaal wenselijke antwoorden kunnen de onderzoeksresultaten beïnvloed hebben. Door anonimiteit te garanderen en door bij de instructie te benadrukken dat het ging om ieders persoonlijke mening en dat er geen goede of foute antwoorden waren, werd dit nadeel enigszins ondervangen.
Aan de proefpersonen werd niet gevraagd of zij persoonlijk ervaring hadden met mensen met een visuele beperking in hun sociale netwerk. Onderzoek door Pettigrew & Tropp (2006) toont echter dat contact met leden van gestigmatiseerde groepen leidt tot minder vooroordelen. Persoonlijke ervaring met mensen met een visuele beperking zou dus van invloed kunnen zijn op de gevonden verschillen.
Aanbevelingen
Er is nog maar weinig onderzoek gedaan naar determinanten van stigmatisering van mensen die blind of slechtziend zijn. Om stigmatisering daadwerkelijk te reduceren is onderzoek op grotere schaal gewenst. Onderzocht zou moeten worden of er nog andere determinanten van invloed zijn en welke preventieve maatregelen en interventies mogelijk zijn.
In het huidige onderzoek is ondermeer gekeken naar de rol van door de waarnemer ervaren openheid. Naar het effect van openheid als interactiestrategie om stigmatisering te beperken (acknowledgement) is nog geen onderzoek gedaan. Uit recent onderzoek door Kef (2006) komt naar voren dat mensen met een visuele beperking hun handicap niet graag op de voorgrond plaatsen. Vervolgonderzoek zou zich kunnen richten op de vraag of meer openheid daadwerkelijk stigmatisering kan reduceren en op de vraag wat het juiste moment is voor het ter sprake brengen van de handicap.
Het ontwikkelen van strategieën voor blinde en slechtziende mensen om zelf stigmatisering te reduceren is echter niet voldoende. Aannames en vooronderstellingen hebben ook een collectieve dimensie. Uit de huidige studie blijkt dat een visuele beperking nog vaak negatieve reacties oproept. Afkeer en uitsluiting van blinde of slechtziende mensen, kan hiervan het gevolg zijn (Allen & Bellstedt, 1996). Publieksvoorlichting over visuele beperkingen en de consequenties daarvan is daarom eveneens van essentieel belang om stigmatisering te reduceren. Iemand is immers meer dan alleen zijn ogen.

  • Wilma Fiesler en Lilian Lechner zijn verbonden aan de Open Universiteit Nederland.

** Arjan E. R. Bos is werkzaam bij de Open Universiteit Nederland en de Erasmus Universiteit Rotterdam.
Correspondentieadres: Prof. dr. Lilian Lechner, Faculteit psychologie, Open Universiteit Nederland, Postbus 2960, 6401 DL Heerlen.
E-mailadres: ln.uo|renhcel.nailil#ln.uo|renhcel.nailil
Noten
1. Volgens de definitie van de Wereld Gezondheidsorganisatie is iemand blind als de gezichtsscherpte minder is dan 1/20 of het gezichtsveld beperkt is tot 10 graden of minder. Iemand wordt geclassificeerd als slechtziend als de gezichtsscherpte op afstand van het beste oog of van beide ogen minder is dan 3/10 of als het gezichtsveld is beperkt tot minder dan 30 graden.
Literatuur
1. Allen, M. & Bellstedt, J. (1996). Attitudes toward blindness and blind people: What do we believe? ABNF Journal 7, 72-77.
2. Almon, P.A. (2001). Mass transportation operators' beliefs about visual impairment. Journal of Visual Impairment & Blindness, 95, 5-13.
3. Bishop, G. D. (1991a). Understanding the understanding of illness: Lay disease representations. In J. A. Skelton & R. T. Croyle (Eds.), Mental representation in health and illness (pp. 32-59). New York: Springer.
4. Bishop, G. D. (1991b). Lay disease representations and responses to victims of disease. Basic and Applied Social Psychology, 12, 115-132.
5. Bos, A.E.R., (2001). HIV stigma and social interaction, examining strategies to influence perceivers’ emotional and behavioral reactions in initial encounters. Maastricht: Unigraphic.
6. Bos, A. E. R., Dijker,A. J., & Koomen,W. (1999).The influence of seriousness of disease symptoms and patients’ sexual orientation on emotional and behavioral reactions to ill persons. Gedrag & Gezondheid, 27, 29-35.
7. Bos, A. E. R., Dijker, A. J., & Koomen, W. (2007). Sex differences in emotional and behavioral responses to HIV+ individuals’ expression of distress. Psychology and Health, 22, 493-511.
8. Crocker, J., Major, B., & Steele, C. (1998). Social stigma. In D. T. Gilbert, S. T. Fiske, & G. Lindzey (Eds.), Handbook of Social Psychology (pp. 504-553). Boston: McGraw-Hill.
9. Diepeveen, C., Teurlings, L., & Verstraten, P. (2000). Ooit gezien, maar nog niet uitgekeken, werken en omgaan met slechtziende en blinde ouderen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
10. Dijker A. J., & Koomen W. (1996). Stigmatisering van zieken en gehandicapten: een integratie van cognitieve en emotionele componenten. Nederlands Tijdschrift voor de Psychologie, 51, 252-260.
11. Dijker, A.J., & Koomen, W. (2003). Extending Weiners Attribution-Emotion model of stigmatization of ill persons. Basic and Applied Social Psychology, 25, 51-68.
12. Goffman, E. (1963). Stigma: Notes on the management of spoiled identity. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall.
13. Graaff-Wijnberg, C.M. de, Bos, A.E.R., & Lodewijkx, H.F.M. (2006). Stigmatisering als barrière voor arbeidsreïntegratie van depressieve werknemers. Nederlands Tijdschrift voor de Psychologie, 61, 65-73.
14. Hastorf, A.H., & Wildfogel, J. (1979). Acknowledgement of handicap as a tactic in social situations. Journal of Personality and Social Psychology, 37, 1790-1797.
15. Hebl, M.R., Tickle, J., & Heatherton, T.F. (2000). Awkward moments in interactions between nonstigmatized and stigmatized individuals. In T.F. Heatherton, R.I. Kleck, M.R. Hebl & J.G. Hull, The social psychology of stigma (pp. 275-306). New York: The Guilford Press.
16. Hebl, M.R., & Dovidio, J.F. (2005). Promoting the ‘social’ in the examination of social stigmas. Personality and Social Psychology Review, 9, 156-182.
17. Huure T.M., & Aro H.M. (1998). Psychosocial development among adolescents with visual impairment. European Child & Adolescent Psychiatry, 7, 73-78.
18. Jones, E. E., Farina, A., Hastorf, A. H., Markus, H., Miller, D. T., & Scott, R. A. (1984). Social stigma: The psychology of marked relationships. New York: Freeman.
19. Kalksma, S. (2005). Oog voor elkaar, onderzoeksscriptie naar vriendschapsrelaties van jongeren met een visuele beperking. Amsterdam: Vrije Universiteit.
20. Kef, S. (1999). Outlook on relations: personal networks and psychosocial characteristics of visually impaired adolescents. Amsterdam: Thela Thesis.
21. Kef, S. (2002). Psychosocial adjustment and the meaning of social support for visually impaired adolescents. Journal of Visual Impairment & Blindness, 96, 22-37.
22. Kef, S. (2006). Verder kijken dan de beperking, longitudinaal onderzoek naar de psychosociale ontwikkeling en sociale netwerken van adolescenten en jongvolwassenen met een visuele beperking. Amsterdam: Vrije Universiteit.
23. Pettigrew, T.F., & Tropp, L.R. (2006). A meta-analytic test of intergroup contact theory. Journal of Personality and Social Psychology, 90, 751-783.
24. Verplanken, B., Meijnders, A., & Wege, A. van de (1994). Emotion and cognition: attitudes toward persons who are visually impaired. Journal of Visual Impairment & Blindness, 88, 504-511.
25. Weiner, B., Perry, R. P., & Magnusson, J. (1988). An attributional analysis of reactions to stigmas. Journal of Personality and Social Psychology, 55, 738-748.
26. Website WHO http://www.who.int. Binnengehaald op 24 oktober 2006 van www.link.nl.
© 2008, Bohn Stafleu van Loghum, Houten

Verslag 2
Sanne FoulonSanne Foulon 06 Dec 2009 10:16
in discussion Licht en liefde / Vergadering » Verslag 2

Verslag 2 licht en liefde, donderdag 3/12/2009, Hantal
Voorzitter: Gouwy Kevin
Verslaggever: Sanne Foulon
Verslag:
Dit is het verslag van de tweede samenkomst van de projectgroep licht en liefde. De hele groep was compleet van 1Batp b en 2 afgevaardigden van de organisatie licht en liefde (Erik & Karen).
Hoofdpunten:
1. informatie maatschappelijk denkkader (handicapmodellen), validisme en diversiteit.
2. WIKI
3. Zijproject
4. Handicapmodellen
5. Afspraken

1 informatie maatschappelijk denkkader.
Erik en Karin zijn voor de tweede keer op bezoek gekomen om verder uitleg te geven over de handicapmodellen, validisme en diversiteit. Alle modellen werden afzonderlijk uitgelegd door Karin en Erik vulde aan met persoonlijke ervaringen waar mogelijk.
Dit was waarschijnlijk de laatste keer dat Erik en Karin bij ons op bezoek kwamen, de volgende keer zal plaats vinden bij de tussentijdse presentaties.

2. WIKI
Aangezien er veel onzekerheid en onwetendheid bestaat over de wiki, werden er tijdens de vergadering veel vragen over de wiki gesteld. Echt diep is hier niet op in gegaan doordat er een groepsmoment gepland was op vrijdag om verdere uitleg te geven over de wiki en hoe we hier dus mee moeten werken. Kevin heeft een paar keer gezegd dat hij van plan is om via Leen of de ict leerkracht verdere informatie te bekomen.

3. Zijproject
Velen willen buiten de verplichte interviews ook nog iets creatiefs doen met het thema.
er zijn al verschillende ideeën voor dit zijproject:

- Een inlevingsnamiddag organiseren op een school, om de kinderen te laten zien en meemaken hoe het is om blind te zijn.
- Een Quiz over blindheid
- Het maken van een infobrochure over hoe je met blinden moet omgaan (op een grappige manier voorgesteld).
- Uit het vorige idee, kwam er naar boven om in de plaats van een brochure een filmpje te maken.

4. Handicapmodellen
Er zijn 4 handicapmodellen: Culturele, institutionele, interactionele en het verinnerlijkt.
ook zijn er 10 domeinen waarop het validisme terugkomt.
De bedoeling was dat we in de les deze 10 domeinen bij de 4 niveaus plaatsten.

Deze oplossing is nog niet zeker, Kevin gaat dit doorsturen naar Karen en zij zou dan de juiste oplossing terug mailen zodat we verder kunnen gaan met deze modellen.

De groepsverdeling voor de modellen is:
Cultureel: Rayenne, Steffie, Ulrieke en Annelies
Interactioneel: Ruth, Mira, Jessie en Sanne
Institutioneel: Roosevelt, Alvin, Kevin en Micheal
Verinnerlijkt: Jolien, Jolien, Lisa en Ann-sophie
(Sorry als er namen verkeerd geschreven zijn!)

Met deze groepjes gaan we dus verder werken met de modellen, het is de bedoeling dat we per groepje een aantal vragen verzinnen over het domein.

5. Afspraken
-Vrijdag het 3e en 4e lesuur groepsmoment om uitleg te geven over de wiki (gaat door in de bibliotheek).
- Iedereen probeert tegen de volgende sova les nog eens verder na te denken over een extra idee voor het zijproject.
- Per groepje moet je over je eigen niveau 2 vragen verzinnen die je goed zou vinden om in een interview te gebruiken.
- Kevin zou op de wiki nog eens samenvatten wat validisme nu precies is (dit heeft hij zelf voorgesteld).
- Het is zeker nodig dat iedereen tegen de volgende sova les de checklist afprint!!! (deze is te vinden op toledo)
Je zou best ook al de checklist invullen voor Kevin (zowel als leider als verslaggever).
- Kevin ging de door ons gevonden oplossing over de 10 domeinen en 4 niveuas doormailen naar Karen.
- Kevin vraagt aan Leen of het mogelijk is om de ICT leerkracht in de sova les te krijgen voor verdere uitleg.

Verslag 2 by Sanne FoulonSanne Foulon, 06 Dec 2009 10:16

Handicapmodellen
Wat zijn handicapmodellen?

Deze theoretische modellen dienen de realiteit, of de visie op de realiteit, op een eenvoudige, begrijpbare manier voor te stellen. Verschillende dominante manieren van denken over een handicap hebben elkaar opgevolgd in de loop van de geschiedenis en werden voorgesteld in een handicapmodel.
Het zijn vier modellen betreffende de beeldvorming over en de participatie van mensen met een handicap. We speken achtereenvolgens van een religieus-moreel model, een medisch model, een sociaal model, een cultureel model.

Een nieuw model komt tot groei als reactie op een bestaand model. Het nieuwe model vervangt het oude niet maar bestaat naast elkaar en vloeit in elkaar over.
Religieus-moreel model
“Dit model kijkt in termen van zonde. Het richt zich op het existentiële en zoekt naar bestaansredenen van handicaps en beperkingen. Een handicap wordt hier gezien als een straf voor zonde. Kwaad en lijden zijn de schaduwzijde van onze vrije wil en ze ontstaan als mensen foute keuzes maken. Een handicap of beperking is de schuld van de persoon zelf, of hij moet boeten voor de fouten van de maatschappij.”
Medisch model
Volgens de aanhangers van het medisch model is een handicap een medische fout van de natuur, deel van het lichaam van het individu, die de levenskwaliteit vermindert en leidt tot een onaangenaam leven met duidelijke nadelen. Een maatschappelijke invloed op de creatie van de handicap is dus heel beperkt, zo niet onbestaand.
De maatschappij speelt wel een belangrijke rol in de oplossing van dit probleem. In een barmhartige samenleving worden immers voldoende middelen voorzien om de handicap medisch te genezen of het functioneren te verbeteren. Het medisch beroep heeft een belangrijke verantwoordelijkheid en de mogelijkheid om mensen met een handicap te helpen.
Het individu is in deze visie slachtoffer van een afwijking in lichaam of verstand. Deze afwijking moet meetbaar zijn en is te overwinnen. De 'hoe?'-vraag staat hierbij centraal: hoe kunnen we de handicap minimaliseren en de gehandicapte veranderen?
Het medisch model wordt vaak genoemd als rechtvaardiging voor ingrijpende of traumatische medische procedures, hulpstukken (prothese, …) en hulpmiddelen (rolstoel, bril, …), behandelingsmethoden en allerlei medische tests (zoals genetische screening).
Medische organisaties die zo werken, stellen personen met een handicap op die manier als afhankelijk en noodlijdend voor, in plaats van de handicap te zien in een politieke, sociale en maatschappelijke context.
Sociaal model
Het sociaal model stelt dat het denken over een handicap verschilt per samenleving en cultuur. Het sociaal model maakt een onderscheid tussen de functiebeperking, als gevolg van een stoornis, en de handicap, die verwijst naar de beperking in het leven van een persoon met een handicap, die veroorzaakt wordt door de samenleving.
De handicap is niet de schuld van het individu. De verantwoordelijkheid om te leren omgaan met de handicap en deze te 'verwerken' ligt niet (uitsluitend) bij het individu. Het lichamelijk aspect mag echter niet uit het oog verloren worden. Het sociaal model gaat uit van de mensenrechten, de sociale achterstelling van het individu en stelt inclusie & gelijkwaardigheid centraal.
Binnen het sociaal model heeft het handicap-paradigma een belangrijke plaats.
Twee voorbeelden van benaderingen binnen het sociaal model zijn de conflictbenadering en het handicap creation model van de Canadese antropoloog Pierre Fougeyrollas.
Conflictbenadering
Als reactie tegen de medische benadering, ontstond in 1981, vanuit de organisaties van personen met een handicap, de internationale beweging 'Disability People International'. Een van hun instellingen was (vertaald) 'Handicap is volledig en uitsluitend sociaal'. In hun visie wilde de sociale orde van de beginnende industrialisering zichzelf beschermen en bevestigen door mensen die niet meteen fysiek paraat waren werkonwillig en abnormaal te beschouwen.
Als gevolg hiervan raakten ze sociaal achterop en kwam er een sociale breuk tussen mensen die gezond werden beschouwd omdat ze arbeidsgeschikt waren, en degenen die niet aan de norm beantwoordden.
Het sociaalconflict model stelt dat de maatschappij en niet het individu de oplossingen moet aanreiken om deze nadelige positie te kunnen wegwerken. Wanneer de sociale en fysieke omgeving immers afgestemd is op personen met een handicap, en arbeidsgeschiktheid losgekoppeld is van de gezondheidsstoornis, dan wordt duidelijk dat handicap geen medisch probleem meer is. De verantwoordelijkheid van de sociale integratie ligt dus bij de werkgever en collega's, niet bij het individu en zijn artsen.
Handicap Creation Model
In deze benadering is een handicap een belemmering van de levensgewoonten van een persoon als gevolg van een samenspel van de beperkingen zelf, persoonskenmerken (ras en stand) en anderzijds de omgevingskenmerken (onaangepaste samenleving). Een handicap is noch uitsluitend individueel noch uitsluitend maatschappelijk te verklaren.
Het verschil met het sociaalconflict model is dat het handicap creation model rekening houdt met de invloed van de medische beperkingen, maar het ontstaan van een handicap niet alleen naar de persoon toeschrijft. De ontoegankelijkheid van de samenleving is volgens aanhangers van het handicap creation model immers heel ruim. Een gebouw dat ontoegankelijk zou zijn voor 'normale mensen' zou hen immers deels gehandicapt maken, hoewel ze uiteraard daardoor nog geen medische beperking (en het bijhorende leed) zouden hebben. Hoewel er omgevingsfactoren zijn die ook niet of moeilijk te beïnvloeden zijn (zoals het weer, het klimaat …), is er veel dat de mens wel kan inrichten, zoals de architectuur, het beheer van de omgeving en technologie.
Binnen de groep maatschappelijke belemmeringen zijn er barrières die al bestaan maar pas een drempel worden wanneer ze met de noden van personen met een handicap geconfronteerd worden. Anderzijds zijn er ook maatregelen die aanvankelijk bedoeld waren om de levenskwaliteit van personen met een handicap te verbeteren, maar in de veranderende realiteit een obstakel zijn geworden tot maatschappelijke integratie. Zo zijn de meeste hulpmiddelen een obstakel omdat ze de persoon met een handicap labelen, etiketteren als 'gehandicapt'.
Handicapisme is in het handicap creation model een van de belangrijkste omgevingskenmerken. Deze negatieve houding tegenover mensen met een handicap is te verklaren door dubbele veralgemening en ethische & existentiële angsten. Een persoon met een handicap moet ook wel een andere (en mogelijk) verstandelijke handicap hebben, roept angst op omdat deze persoon duidelijk niet aan de gangbare normen beantwoordt en herinnert de mensen aan de broosheid van hun eigen bestaan en gezondheid. Het elimineren van discriminatie door handicapisme is dus een sociale kwestie, en vergt meer dan medische behandeling.
Culturele model
Binnen het cultureel model profileren mensen met een handicap zich in een handicap-identiteit, een handicap-cultuur en een handicap-wereldbeeld. In het culturele model is de persoon met een handicap niet langer uitsluitend lid van een minderheidsgroep, maar heeft hij een eigen identiteit met een eigen visie.
Binnen het cultureel model heeft iemand een handicap doordat de culturele waarden en sociaal-economische context hem gehandicapt beschouwt. Hij is bijvoorbeeld arbeidsongeschikt omdat hij niet voldoende rendeert volgens de normen van deze tijd, niet omdat hij niet geschikt is om te werken. Met de juiste ingesteldheid van zijn omgeving en op de juiste plaats krijgt hij toegang tot goede perspectieven. De mogelijkheden van de persoon met de handicap staan hier centraal.
Het sociaal model stelde de neutraliteit van de handicap voorop. Het cultureel model benadrukt de 'maakbaarheid' en de mogelijkheden van de handicap. De ontwikkeling van een handicap-identiteit, sociale acties uitgaand van handicap-ervaringen en het uitwisselen van informatie tussen mensen met en zonder handicap staan hier centraal. Het opnemen van de handicap als een positief element binnen het wereldbeeld, op een andere manier afhankelijk van welke regio op aarde het betreft, is een belangrijke uitdaging. Een handicap maakt deel uit van de culturele diversiteit, en ligt boven de classificaties.

de handicapmodellen by Kevin gouwyKevin gouwy, 02 Dec 2009 07:21

Achtergrondinformatie Visuele handicap

Enkel mits bronvermelding mag informatie uit deze brochure overgenomen worden.

Inhoud

Blindenzorg Licht en Liefde
Adressen

Hoofstuk I: Werking van het zicht

1. Bouw van het oog

2. Verwerking in de hersenen

3 Werking van het gezichtssysteem

4. De visuele functies
4.1. De gezichtsscherpte
4.2. Het gezichtsveld
4.3. De kleurenzin
4.4. Licht- en donkeradaptatie

Hoofdstuk II: De visuele handicap

1. Definiëring van blindheid en slechtziendheid

2. Oorzaken van blindheid en slechtziendheid

3. Oogaandoeningen
3.1. Soorten oogaandoeningen
3.2. Veel voorkomende oogaandoeningen bij ouderen
3.2.1. Cataract
3.2.2. Macula-degeneratie
3.2.3. Glaucoom
3.2.4. Oogafwijkingen bij diabetes
3.2.5. Oogproblemen na een beroerte
3.3. Omschrijving, voorstelling van enkele visuele beperkingen
3.3.1. Problemen met de gezichtsscherpte
3.3.2. Problemen met het gezichtsveld
3.3.3. Problemen met de kleurzin
3.3.4. Problemen met licht- en donkeradaptatie
3.3.5. Problemen bij cerebrale aandoeningen

4. Aantal mensen met een visuele handicap

5. Een visueel gehandicapte persoon herkennen

6. Verwerking en beleving van de handicap
6.1. Het verwerkingsproces
6.1.1. Afweer
6.1.2. Afscheid
6.1.3. Aanpassing
6.2. Hoe beleeft de slechtziende zijn handicap?
6.3. De ruimere omgeving

Hoofdstuk III: Omgangstips

1. Algemene regel

2. Hoe begeleiden?

3. Specifieke situaties en regels

Hoofdstuk VI: Vormingsaanbod

Blindenzorg Licht en Liefde

Blindenzorg Licht en Liefde (BLL) vzw, opgericht in 1923 in Brugge, biedt blinde en slechtziende personen in Vlaanderen alle hulp die ze nodig hebben. Tegelijk ijvert BLL ervoor dat deze speciale zorg op termijn overbodig wordt. We helpen onze samenleving zodanig te evolueren dat blinde en slechtziende mensen even vlot aan hun trekken komen als wie wel goed ziet. Er zijn helaas nog veel hindernissen op de weg naar zo’n 'inclusieve samenleving'.

De centrale inrijpoorten zijn de 7 vlaamsoogpunten, waar een Sociale Dienst en een Dienst Thuisbegeleiding actief zijn.
Blinden, slechtzienden en hun netwerk kunnen er met al hun vragen en problemen terecht.

De Sociale Dienst staat in voor:
° begeleiding (ook van partner, gezin, netwerk) bij de verwerking van de
handicap
° bekendmaking van de diensten
° doorverwijzing naar en samenwerking met andere diensten (gezins- en
bejaardenhulp, low-visioncentra, revalidatiecentra, bejaardentehuizen,…)
° informatie omtrent hulpmiddelen
° advies over en hulp bij aanvraag van tegemoetkomingen, sociale
voorzieningen, fiscale voordelen, sociale zekerheid, Vlaams Agentschap
voor Personen met een Handicap

De Dienst Thuisbegeleiding staat in voor :
° het aanleren van nieuwe vaardigheden in eigen huis of omgeving
° het leren kennen, uitproberen en gebruiken van hulpmiddelen
° het aanleren en trainen van oriëntatie- en mobiliteitstechnieken
° het aanpassen van eigen apparaten/de woning/de verlichting
° het aanleren van een nieuwe zinvolle tijdsbesteding of een vroegere hobby
opnieuw leren uitoefenen
° adviesverstrekking aan andere hulpverleners
° trajectbegeleiding/coaching van personen

Maar Licht en Liefde is meer: het is een netwerk dat onder meer ook de volgende diensten aanbiedt:

• VeBeS, een eigentijdse vereniging voor blinde en slechtziende mensen (ruim 3000 leden) die informatie, vorming en ontspanning aanbiedt, ruimte schept voor onderlinge steun en aan belangenbehartiging doet. De meerderheid van de leden zijn ouder dan 65 jaar.
• een Hulpmiddelendienst (verkoop van dagdagelijkse hulpmiddelen) en een Dienst Informatietechnologie (objectief advies over technologische hulpmiddelen en demonstraties in de 'Blind-D-Mobiel', een rijdende demoruimte).
• een Omzetdienst: productie van informatie en communicatie in aangepaste vorm: braille, groteletterdruk, audio (Daisy-formaat), digitaal.
• AnySurfer, bevordering van webtoegankelijkheid.
• Zicht op Cultuur, een erkende sociaal-culturele beweging die wil bereiken dat blinde en slechtziende mensen volwaardig in onze samenleving worden opgenomen (ervaringsdeskundigen spelen hierbij een essentiële rol).
• een Vakantiedienst voor aangepaste vakanties.
• Sint-Rafaël, een centrum voor sociale revalidatie en beroepsherscholing.
• Huis 45, dat aangepaste woonvormen en een dagcentrum aanbiedt.
• Ghent in Cap, een kunstencentrum met extra aandacht voor mensen die de wereld anders zien, horen, voelen, smaken of ruiken.
• Dienst Low-Vision: vanuit de personele unie met KMBS wordt naast de mogelijkheid van advies en training in vaste setting in de vlaamsoogpunten Antwerpen, Hasselt en Varsenare een ambulante advisering en training in optische hulpmiddelen aangeboden in de provincies Antwerpen, Limburg, Oost- en West-Vlaanderen.
• Thuisbegeleiding voor volwassenen met visuele handicap, in samenwerkingsverband met de diensten thuisbegeleiding Accent voor West- en Oost-Vlaanderen en met Ganspoel voor de provincies Antwerpen, Limburg, Vlaams-Brabant en voor Brussel.

Het netwerk realiseert ook ontwikkelingsprojecten ten voordele van blinde en slechtziende personen en werkt daartoe samen met andere organisaties en instanties.

Adressen

vlaamsoogpunten van Licht en Liefde:

Durletstraat 43, 2018 ANTWERPEN - tel. 03-237 59 51
eb.edfeilnethcilgroznednilb|wtna#eb.edfeilnethcilgroznednilb|wtna
Jeruzalemstraat 19, 8000 BRUGGE - tel. 050-34 30 69
eb.edfeilnethcilgroznednilb|ggurb#eb.edfeilnethcilgroznednilb|ggurb
Jozef II-straat 36, 1000 BRUSSEL - tel. 02-230 90 66
eb.edfeilnethcilgroznednilb|ssurb#eb.edfeilnethcilgroznednilb|ssurb
Recollettenlei 6, 9000 GENT - tel. 09-225 95 29
eb.edfeilnethcilgroznednilb|tneg#eb.edfeilnethcilgroznednilb|tneg
Kuringersteenweg 27, 3500 HASSELT - tel. 011-25 15 56
eb.edfeilnethcilgroznednilb|ssah#eb.edfeilnethcilgroznednilb|ssah
Sint-Maartenskerkhof 7, 8500 KORTRIJK - tel. 056-21 85 94
eb.edfeilnethcilgroznednilb|trok#eb.edfeilnethcilgroznednilb|trok
Ernest Solvaystraat 77, 3010 LEUVEN - tel. 016-26 05 90
eb.edfeilnethcilgroznednilb|vuel#eb.edfeilnethcilgroznednilb|vuel

Zicht op Cultuur:
Maagdestraat 14, 9000 GENT - tel. 0475-67 02 68
eb.edfeilnethcilgroznednilb|coz#eb.edfeilnethcilgroznednilb|coz

Nationaal secretariaat VeBeS vzw:
Oudenburgweg 40, 8490 VARSENARE – 050-40 60 56
eb.SeBeV|laanoitan#eb.SeBeV|laanoitan
www.VeBeS.be

Hulpmiddelendienst:
Oudenburgweg 40, 8490 VARSENARE - 050-40 60 52
eb.edfeilnethcilgroznednilb|dimpluh#eb.edfeilnethcilgroznednilb|dimpluh

Dienst Informatietechnologie / Blind-D-Mobiel:
016-73 52 40
eb.edfeilnethcilgroznednilb|snjiwedlab.neorej#eb.edfeilnethcilgroznednilb|snjiwedlab.neorej

Productie van informatie en communicatie in aangepaste vorm:

• Braille, grote letter, digitaal: 050-40 60 54
eb.edfeilnethcilgroznednilb|tezmo#eb.edfeilnethcilgroznednilb|tezmo
• Audio: 050-40 60 10
eb.edfeilnethcilgroznednilb|tsneidseelroov#eb.edfeilnethcilgroznednilb|tsneidseelroov
• Website-screening: 016-73 52 40
eb.refrusyna|ofni#eb.refrusyna|ofni

Vakanties:
Durletstraat 43, 2018 ANTWERPEN – 03-260 90 41
eb.edfeilnethcilgroznednilb|retsueced.trab#eb.edfeilnethcilgroznednilb|retsueced.trab

Huis 45 (aangepaste woonvormen en dagcentrum):
Oudenburgweg 45, 8490 VARSENARE – 050-40 50 40
eb.54siuh|ofni#eb.54siuh|ofni

Sint-Rafaël (sociale revalidatie en beroepsherscholing):
Maagdestraat 14, 9000 GENT – 09-225 68 60 of 0497-46 51 07
eb.leafartnis|ofni#eb.leafartnis|ofni
www.sintrafael.be

Ghent in Cap (kunstencentrum)
Maagdestraat 14, 9000 GENT – 0473-95 13 88
eb.edfeilnethcilgroznednilb|namleok.legeirp#eb.edfeilnethcilgroznednilb|namleok.legeirp

Over-zien (expertisenetwerk voor de begeleiding van personen met een visuele
handicap)
eb.neizrevo|ofni#eb.neizrevo|ofni
netwerkpartners: Blindenzorg Licht en Liefde vzw, De Markgrave vzw, Centrum Ganspoel vzw, KMPI Spermalie en KI Woluwe

Luisterpuntbibliotheek (vroegere VKBB)
Locatie in Laken en in:
Oudenburgweg 40, 8490 VARSENARE – 070-246 070
eb.keehtoilbib|tnupretsiul#eb.keehtoilbib|tnupretsiul
www.luisterpuntbibliotheek.be

Hoofdstuk I: Werking van het zicht
Onze ogen zijn een van onze belangrijkste instrumenten. Bij ongeveer alles wat we doen, zijn ze actief. Wanneer er echt iets ernstigs met de ogen aan de hand is, spreken we van een visuele handicap.
Om inzicht te krijgen in de soorten visuele handicaps, is het nodig ook iets meer te weten over hoe onze ogen in elkaar zitten en hoe ze werken.

1. Bouw van het oog

Het oog heeft een doorsnede van 2,5 centimeter. Het bestaat uit drie grote delen:
• de OOGWAND: de buitenkant van het oog, die werkt zoals een fototoestel;
• het GLASACHTIG LICHAAM: een heldere, geleiachtige vloeistof binnenin, die ervoor zorgt dat het oog bol blijft;
• de OOGZENUW: de kabel die het oog verbindt met de hersenen.

Ook de oogwand bestaat uit drie basisdelen:
• een stevige buitenlaag: de HARDE OOGROK;
• een middenlaag met veel bloedvaten en pigment: het VAATVLIES;
• een binnenlaag met lichtgevoelige cellen: het NETVLIES.

(Bron illustratie: http://binky.thinkquest.nl/~kl002/bouw1.html)

De buitenlaag
De harde oogrok (sclera) is wat wij het oogwit noemen. Het is een wit, ondoorzichtig vlies dat de oogbol beschermt en verstevigt. Vooraan gaat de harde oogrok over in het doorzichtige hoornvlies (cornea), dat bedekt is met een beschermend bindvlies (conjunctiva). Als we vergelijken met een fotocamera, is het hoornvlies het venster waardoor de lichtstralen binnenkomen.

De middenlaag
De middelste laag van de oogwand is het vaatvlies (choroidea). Zoals de naam het zegt, bevat dit vlies heel veel bloedvaten. Die brengen de voedingsstoffen naar de juiste plaats en regelen de temperatuur.
Het vaatvlies gaat vooraan eerst over in het straallichaam (corpus ciliare) en daarna in de iris (regenboogvlies). De iris bepaalt de kleur van de ogen. Ze is te vergelijken met het diafragma van een fototoestel. In het midden van de iris zit een opening: de pupil. Kringspiertjes maken de opening groter of kleiner. Is er veel licht, dan wordt de pupil nauwer. Bij schemering of duisternis gaat de pupil ver open. De pupil is dus een opening, ook al lijkt hij zwart. Die kleur ontstaat doordat het oog het licht dat binnenkomt, niet weerkaatst.

Achter de iris zit de lens. Die wordt op zijn plaats gehouden door heel fijne vezeltjes. De lens is uiteraard doorzichtig. Ze heeft de vorm van een afgeplatte bol. De inwendige oogspiertjes kunnen de bolling van de lens veranderen en zo het binnenvallende beeld scherpstellen.
Iris en lens verdelen het oog in een voorste en een achterste oogkamer.

De binnenlaag
De binnenste laag van de oogwand is het netvlies (retina). Als je de vergelijking met de fotografie doortrekt, is het netvlies het scherm waartegen de beelden worden geprojecteerd. Er zitten miljoenen cellen op, die gevoelig zijn voor licht. Wat die cellen voelen, geven ze door aan de oogzenuw.
Het netvlies heeft twee soorten cellen. De staafjes (zo genoemd omdat ze staafvormig zijn) liggen vooral aan de zijkanten van het netvlies. Ze zijn alleen gevoelig voor licht en donker. De kegeltjes (kegelvormig) liggen meer naar het midden toe. Ze zijn gevoelig voor kleuren. Mensen hebben ongeveer honderd miljoen staafjes en zeven miljoen kegeltjes.
Precies achter de pupil zit de meest gevoelige zone van het netvlies: de gele vlek. Daar komen alleen kegeltjes in voor. Op die plaats in het oog zien we de kleuren heel goed en het gezicht is er heel scherp.
Vanaf de staafjes en de kegeltjes vertrekken zenuwvezels. Ze komen samen achteraan in het oog, in de grote oogzenuw. Op die plek zitten er geen staafjes en geen kegeltjes. Het netvlies is er ongevoelig voor licht en donker. Daarom wordt die plaats de blinde vlek genoemd.

2. Verwerking in de hersenen

Op een bepaalde plaats in de hersenen, ter hoogte van de hersenschors, worden alle waarnemingen van de staafjes en kegeltjes opgevangen en verwerkt. Beide oogzenuwen komen er samen.
En dan gebeurt er iets merkwaardigs. De hersenen corrigeren voortdurend de informatie die binnenkomt en ze fantaseren er zelf wat bij. Je ziet dus niet wat je echt ziet, maar wat de hersenen ervan maken. In feite is kijken één grote puzzelactiviteit van onze hersenen. Als we naar iets kijken, overlopen we met kleine oogbewegingen het hele oppervlak. De hersenen krijgen massa’s informatiestukjes binnen en maken er opnieuw één geheel van.
Het gezichtscentrum staat in verbinding met andere centra in de hersenen. De informatie wordt, nog sneller dan dat in de snelste computer zou kunnen gebeuren, vergeleken met wat al in het geheugen opgeslagen ligt. Op die manier proberen de hersenen de binnengekomen informatie ‘zinvol’ te maken. Wat we zien, wordt dus altijd gekleurd door de dingen die we vroeger al gezien en meegemaakt hebben.

3. Werking van het gezichtssysteem

Lichtbreking door hoornvlies en lens
Het hoornvlies functioneert, zoals je hierboven kon lezen, als een venster waardoor lichtstralen tot het oog worden toegelaten. Het regenboogvlies vormt als het ware het diafragma van het oog. In het regenboogvlies zit de pupilopening, die groter of kleiner wordt naargelang de hoeveelheid licht die het oog binnenkomt.
Het licht dat door de pupil geraakt, valt op de lens. Die maakt zich boller of platter, zodat het beeld zo scherp mogelijk op het netvlies terechtkomt.

Beeldontwikkeling op het netvlies
Wanneer de lichtstralen de miljoenen lichtgevoelige cellen – de staafjes en kegeltjes – aan de achterkant van de oogbol bereiken, wordt het licht omgezet in elektrische stroompjes.

Beeldverwerking: via de oogzenuw naar de hersenen
De impulsen uit de staafjes en de kegeltjes worden via de oogzenuw naar de hersenen doorgestuurd. Daar worden deze impulsen verwerkt tot vorm, kleur, beweging, afstand, schaduw,… We worden ons bewust van wat we zien. Het eigenlijke beeld wordt, zoals reeds gezegd, in de hersenen gevormd. Ook dit is een ingewikkeld proces, waarbij de informatie van de twee ogen wordt gecombineerd en samengevoegd met fragmenten uit het geheugen. De hersenen beslissen uiteindelijk wat we waarnemen.

4. De visuele functies

4.1. De gezichtsscherpte
De gezichtsscherpte is een maat voor detailwaarneming. Wanneer we iets goed willen waarnemen, richten we de ogen zo dat het beeld op de macula of gele vlek valt. Op die plaats op het netvlies hebben we het grootste onderscheidingsvermogen. Alleen met de gele vlek kunnen we 100% scherp zien. Hoe verder van de macula het beeld op het netvlies wordt gevormd, hoe kleiner de gezichtsscherpte.

De bepaling van de gezichtsscherpte voor ver gebeurt aan de hand van gestandaardiseerde tests en na een optimale correctie met gewone optische middelen (bril of lenzen).
Deze gezichtsscherpte voor ver wordt uitgedrukt in een breukvorm, waarbij 10/10 of 6/6 staan voor een normale gezichtsscherpte.
Bij een slechtziende komen we dan bijvoorbeeld uit op 0,2 of 2/10.
Twee tiende betekent: wat een gewoon ziende op 10 m afstand scherp kan waarnemen, is voor de slechtziende pas op een afstand van 2 m scherp waar te nemen.

De gezichtsscherpte voor dichtbij wordt bepaald aan de hand van twee criteria:
- Welke lettergrootte kan de slechtziende nog onderscheiden?
- Op welke afstand kan hij/zij dit onderscheid maken?
Voor gewoon ziende personen wordt deze test afgenomen op een afstand van 33 cm. Bij slechtziende kinderen is de afstand vrij. Bij het verkleinen van de leesafstand vergroot het beeld op het netvlies. Daardoor kunnen slechtzienden dikwijls nog op een afstand van 5 à 10 cm gewone druk lezen. Dit lijkt heel dichtbij, maar is niet schadelijk voor de ogen. Het vergt wel een permanente inspanning van de oogspieren.

4.2. Het gezichtsveld
Wanneer we onze blik op één voorwerp fixeren, zien we naast het voorwerp ook nog een deel van de omgeving. Dit geheel dat we in één keer kunnen overzien, noemen we het gezichtsveld. Een gewoon gezichtsveld bedraagt iets minder dan 180°.
De spieren die aan de buitenkant van de oogbal zitten, kunnen de ogen doen draaien. Zo kunnen we onze blik richten. De blik richten wil zeggen: het hoofd en de ogen zodanig bewegen dat het beeld op de gele vlek terechtkomt. Alleen met de gele vlek zien we scherp. Dit noemen we het centraal gezichtsveld (ca 10°).
Met de rest van ons gezichtsveld – het perifeer gezichtsveld – zien we onscherp. Toch is ook dit erg belangrijk. We kunnen ons ermee oriënteren en het laat toe dat we voldoende elementen uit onze omgeving opmerken. Dankzij het perifere gezichtsveld zien we bijvoorbeeld de zijdelingse beweging van een voetganger aan de overkant van de straat. Het is heel belangrijk bij oriëntering of als visueel waarschuwingsapparaat.

4.3. De kleurenzin
Thomas Young (1772-1829) ontdekte dat er drie soorten lichtgevoelige cellen zijn, één voor elke primaire kleur: blauw, groen en rood. Het licht prikkelt drie soorten kegeltjes in verschillende mate, afhankelijk van de golflengte van het licht. Het resultaat is een mengkleur. Het menselijk oog kan wel 160 mengkleuren waarnemen. Samen met de apen zijn we de enige zoogdieren die de drie basiskleuren kunnen waarnemen. Bijen, vlinders, vissen, amfibieën en sommige reptielen zien ook kleuren.
Als er maar één soort kegeltjes geprikkeld wordt, zie je maar één kleur. Wit zien we wanneer alle receptoren geprikkeld worden.
Je kunt dat zelf uittesten. Beweeg een voorwerp van uiterst links naar uiterst rechts voor het gezichtsveld van een willekeurige proefpersoon. Die zal de kleur pas echt herkennen als het voorbeeld dicht bij de ogen komt. Op het perifere netvlies zitten immers overwegend staafjes en die kunnen geen kleuren waarnemen. Als het voorwerp meer naar het midden komt, valt het licht op steeds meer kegeltjes.
Reeds bij een afwezige, verminderde of gewijzigde gevoeligheid bij één van de drie soorten kegeltjes spreken we van een kleurenstoornis.

4.4. Licht- en donkeradaptatie
Het licht raast het oog binnen met een duizelingwekkende snelheid van bijna 300.000 kilometer per seconde. Onafgebroken wordt het netvlies gebombardeerd door invallende lichtstralen. Om beschadiging te voorkomen zijn heel wat verdedigingsmechanismen ingebouwd. Die zorgen ervoor dat het licht in de juiste hoeveelheden op het netvlies terechtkomt.
Het licht gaat voorbij het hoornvlies en het vocht van de voorste oogkamer. Dan komt het aan bij de opening in de iris, de pupil. De spiertjes reageren meteen: is er veel licht, dan wordt de pupil kleiner; is er weinig licht, dan trekt hij zich ver open. Dat hele proces kan wel enkele seconden duren. We merken dat goed als we vanuit een donkere kamer plotseling in hevig zonlicht terechtkomen: we zijn dan even verblind. En als we opeens terug in een schaars verlichte ruimte komen, lijkt die eerst volledig donker en duurt het even voor we er goed kunnen zien.

Het oog is in normale omstandigheden dus in staat zich aan te passen aan een wisselende hoeveelheid licht. Door het aanpassen van de pupilopening wordt de hoeveelheid licht die op het netvlies valt geregeld. Het netvlies bevat, zoals eerder beschreven, lichtgevoelige cellen – staafjes en kegeltjes – die het licht omzetten in zenuwimpulsen. De kegeltjes hebben veel licht nodig om geprikkeld te worden. Ze reageren snel op het licht en onderdrukken de staafjes. Via de kegeltjes krijgen we een gedetailleerde waarneming in kleur. Bij weinig licht reageren ze niet meer. De staafjes worden niet geprikkeld bij veel licht, maar gaan meer werken naarmate de hoeveelheid licht afneemt. De staafjes laten ons toe te zien in het donker. Die waarneming is minder gedetailleerd en zonder kleuren.
Wanneer er iets mis is met de staafjes of kegeltjes, spreekt men van een gestoorde licht- of donkeradaptatie.

Bronnen:
° Blindenzorg Licht en Liefde, ‘Een klare kijk op je ogen’, 2005
° Zicht op Cultuur Licht en Liefde, Infomap Volwassenen, 2007

Hoofdstuk II: De visuele handicap

Als je de tekst over de bouw en de werking van het oog reeds las, kon je merken dat onze ogen heel complex in elkaar zitten. Met alle onderdelen van het oog kan, om allerlei redenen, iets mislopen. Wanneer spreken we nu precies van een visuele handicap, welke soorten aandoeningen zijn er en met welke specifieke problemen hebben de betrokkenen te kampen? Op die vragen vind je een antwoord in de onderstaande tekst.

1. Definiëring van blindheid en slechtziendheid

Mensen met een visuele handicap kunnen we onderverdelen in blinden en slechtzienden. Er is echter geen strikte lijn te trekken tussen de groepen mensen die normaal zien, slecht zien of blind zijn. De overgang verloopt heel geleidelijk.

Iemand wordt als BLIND beschouwd als hij, na de beste optische correctie (dit betekent: mét bril of lenzen):
• een gezichtsscherpte heeft van minder dan of juist 1/10 met beide ogen. De gezichtsscherpte is de mate waarin iemand kleine details scherp kan zien. De breuk 1/10 betekent dat pas op 1 meter afstand zichtbaar wordt wat een normaal ziende persoon al op 10 meter afstand ziet.
• of een gezichtsveld heeft dat kleiner dan of gelijk aan 20 graden is. Het gezichtsveld is wat je van de omgeving kunt zien wanneer je recht vooruit kijkt. Bij een goed ziende persoon is dat ongeveer 180 graden.

Iemand wordt als SLECHTZIEND beschouwd als hij, na de beste optische correctie (dus met bril of lenzen):
• een gezichtsscherpte heeft van minder dan of juist 3/10 met beide ogen;
• of een gezichtsveld heeft dat kleiner dan of gelijk aan 40 graden is.

2. Oorzaken van blindheid en slechtziendheid

Een oogafwijking kan allerlei oorzaken hebben. Sommige aandoeningen zijn erfelijk, andere zoeken hun slachtoffers willekeurig. Oogziekten kunnen aangeboren zijn of te maken hebben met de geboorte. Maar vaak duiken ze pas later op, in je jonge jaren of als je volwassen bent. Er zijn er ook die enkel bij bejaarden voorkomen. Niet alleen ziekten, ook ongelukken of kwetsuren kunnen het oog aantasten.

Zien is echter niet louter waarnemen, maar ook begrijpen wat je waarneemt. Dit is een proces dat in de hersenen gebeurt, ter hoogte van de visuele cortex. Beschadigingen van de oogzenuw of de visuele cortex kunnen de verwerking van de visuele informatie verstoren of onmogelijk maken. Mensen met een hersenletsel of een beschadigde oogzenuw hebben in feite geen ‘oogaandoening’ (hun ogen werken perfect), maar zijn toch slechtziend. De problemen die zij ondervinden, zijn vaak heel anders dan bij andere slechtzienden en moeilijk om te begrijpen. Het kan bijvoorbeeld dat ze hun vrienden alleen herkennen op plaatsen waar ze hen verwachten en niet als ze hen toevallig tegenkomen. Het spreekt vanzelf dat een dergelijke aandoening zeer hinderlijk kan zijn, vooral door het onbegrip van de buitenwereld.
Sommige oogziekten vallen te genezen of onder controle te houden, andere helaas nog niet. Er bestaan echter heel wat hulpmiddelen (loepen, brillen,…) om de gezichtsresten maximaal te benutten.

3. Oogaandoeningen

Hieronder vind je een korte beschrijving van de meest voorkomende oogaandoeningen. Gedetailleerde informatie kan alleen de oogarts geven. Als je oogproblemen ondervindt, is het belangrijk snel naar de oogarts te gaan. En als je een dagje ouder wordt, is een regelmatig nazicht van de ogen echt geen overbodige luxe.

3.1. Soorten oogaandoeningen

Problemen tijdens de zwangerschap of bij de geboorte
Tijdens de zwangerschap kan de moeder een infectie (bijvoorbeeld rode hond) doorgeven aan haar kind. Zo’n infectie kan het kind blind of zwaar slechtziend maken. Baby’s die te vroeg geboren worden, krijgen vaak zuurstof toegediend. Die zuurstof is van levensbelang, maar boven een bepaalde druk kan ze leiden tot heel zware slechtziendheid.

Albinisme: Albinisme is erfelijk en komt voor bij 1 op 15.000 mensen. Bij sommige albino’s is de huid wit, maar weinig mensen weten dat albinisme vooral een oogziekte is. De gezichtsscherpte vermindert, de gevoeligheid voor licht vergroot, de ogen gaan trillen en ook scheelzien is mogelijk. Een behandeling is er niet. Albinisme leidt niet tot blindheid.

Retinitis pigmentosa: Bij de erfelijke aandoening retinitis pigmentosa wordt het netvlies aangetast aan de zijkant, steeds verder naar het midden toe. Het is alsof je door een steeds nauwere donkere tunnel kijkt. Uiteindelijk is volledige blindheid mogelijk, maar meestal blijft het bij zware slechtziendheid. Naar een middel tegen deze ziekte wordt nog steeds gezocht.

Netvliesloslating: Het binnen- en het buitenblad van het netvlies kunnen van elkaar loskomen. Deze ernstige oogaandoening kan blindheid veroorzaken. Maar wie zich tijdig laat opereren, loopt weinig gevaar. Bij die operatie worden de scheuren ‘dichtgelast’. Zeker tachtig procent van de gevallen valt zo te genezen.

Hoornvliesaandoeningen: Er bestaan verschillende aandoeningen die het hoornvlies aantasten. Ook een kwetsuur kan een ontsteking veroorzaken. In een aantal gevallen helpt medicatie. Soms wordt een hoornvliestransplantatie uitgevoerd, tegenwoordig met behulp van laserstralen. Blijvende oogletsels en slechtziendheid zijn mogelijk.

Nystagmus: Bij nystagmus schiet het oog voortdurend heen en weer zonder dat je er controle over hebt. Deze kwaal kan allerlei oorzaken hebben. Als aan de oorzaak iets te doen valt, verbetert ook de nystagmus daardoor. Als er niets aan te doen is, kan de patiënt door oefeningen beter leren kijken.

Aniridie: Aniridie is de volledige of gedeeltelijke afwezigheid van de iris. Deze ziekte kan aangeboren zijn of door een ongeval ontstaan. Als je aniridie hebt, kun je je moeilijk aanpassen aan toenemend licht, omdat de iris het netvlies niet tegen het licht beschermt. Je wordt bijvoorbeeld snel verblind. Hulpmiddelen kunnen de hinder beperken.

Kleurenblindheid: Ongeveer 1 op 25 mannen en 1 op 250 vrouwen zijn in enige mate kleurenblind. Deze meestal erfelijke afwijking kan nog niet behandeld of gecorrigeerd worden. De meest voorkomende vorm is rood-groen-blindheid (daltonisme). Er zijn ook mensen die helemaal geen kleuren zien, alleen zwart, wit en grijs.

Aandoeningen van de oogzenuw of de visuele cortex: Als de oogzenuw ontstoken is of als zenuwweefsel afsterft, valt het gezichtsveld gedeeltelijk tot volledig uit. Een van de mogelijke oorzaken is multiple sclerose. Medicatie helpt in veel gevallen, maar soms is de visuele handicap onomkeerbaar.

Tumoren langs de oogzenuw: Langs het traject van de oogzenuw kunnen tumoren ontstaan. Ook die kunnen gezichtsverlies veroorzaken.

3.2. Veel voorkomende oogaandoeningen bij ouderen

3.2.1. Cataract

Wat is cataract ?
Bij cataract ontstaan troebelingen in de lens, die de helderheid verminderen en daardoor het gezichtsvermogen ongunstig beïnvloeden. In de loop der jaren laat de lens minder gemakkelijk voedings- en afvalstoffen door. Daardoor wordt ze minder doorzichtig.

Welke zijn de klachten ?
Cataract leidt geleidelijk tot wazig en uiteindelijk tot slecht zien. Bij beginnende lensvertroebelingen zijn er weinig of geen klachten. Cataract geeft nooit pijn. Zijn er pijnklachten, dan is er iets anders bijgekomen, zoals een plotselinge hoge oogdruk of een ontsteking. De aard van de klachten kan per individu aanzienlijk verschillen. Meestal duiken de eerste problemen op bij televisie kijken. Je hebt de indruk minder goed of minder scherp te zien. Kleuren kunnen valer, meer geel en minder blauw lijken.
Soms wordt in de verte kijken lastiger (bv. gezichten herkennen), terwijl lezen nog goed gaat. Typisch voor cataract is immers dat het lezen weinig wordt gestoord.
Je krijgt last van tegenlicht en raakt erdoor verblind. Het is alsof je door een vuile of beslagen autoruit kijkt bij laagstaande zon. Zelfs licht van opzij kan al hinderlijk zijn. Door het licht af te schermen met de hand boven de ogen, kun je ineens veel meer onderscheiden. Een zonnebril heeft veel minder effect.
Soms treedt dubbelzien op, ook al kijk je met één oog. Een onregelmatige lichtbreking in de troebele lens leidt tot een tweede of meerdere beelden.

Behandelingsmogelijkheden
Cataract verdwijnt niet vanzelf. Ook medicijnen, druppels of vitaminen kunnen het niet tegenhouden. Zolang er geen (ernstige)klachten zijn, kan rustig worden afgewacht. Vaak zal eerst worden nagegaan of met andere brilglazen een duidelijke verbetering te bereiken valt.
Cataract is alleen weg te nemen met een operatie. Daarbij wordt de troebele lens uit het oog verwijderd en vervangen door een kunstlens. Dat is bijna altijd mogelijk.
Het moment om aan een cataractoperatie te denken, is als er ernstige klachten zijn bij tv-kijken, onzekerheid bij het lopen op straat of problemen bij het autorijden.

3.2.2. Macula-degeneratie:

Wat is macula-degeneratie?
‘Macula lutea’ is het Latijnse woord voor ‘gele vlek’. Dat is het gedeelte van het netvlies dat scherp zien mogelijk maakt. ‘Degeneratie’ betekent: ‘minder worden’. ‘Macula-degeneratie’ (MD) is de naam van een oogaandoening waarbij de gele vlek beschadigd wordt.
In geïndustrialiseerde landen, zoals België, is macula-degeneratie de belangrijkste oorzaak van een blijvende achteruitgang van het gezichtsvermogen bij mensen boven de 55 jaar. Bij mensen tussen de 55 en 64 jaar kampt ongeveer 14% ermee. Het aandeel patiënten met een vorm van macula-degeneratie neemt toe in de groep 65- tot 75-jarigen tot bijna 20% en tot 37% bij 75-plussers. Door de vergrijzing zullen deze aantallen de komende jaren waarschijnlijk verdubbelen. De verwachting is dan ook dat MD een steeds groter probleem voor de volksgezondheid zal gaan vormen. De precieze oorzaak van MD is niet bekend.

Welke zijn de klachten?
De eerste klacht van de betrokkene is vaak dat hij minder goed ziet, waarbij hij in eerste instantie denkt dat hij een bril nodig heeft.
Een meer specifieke klacht is dat het beeld vervormt: rechte lijnen worden als krom waargenomen. Bovendien wordt soms een vlek gezien. Een vlek in het midden van het gezichtsveld kan het scherp zien ernstig belemmeren. In een gevorderd stadium kennen we twee vormen van macula-degeneratie: de droge en de natte vorm.

Droge macula-degeneratie: Deze vorm begint als kleine lichtgele afzettingen, 'drusen' genoemd, die zich ophopen in de macula. Dat gaat samen met een vermindering van het aantal kegeltjes in de macula, waardoor het zien verslechtert. Dit is een sluipend en zeer langzaam proces. Het kan vele jaren duren voor het zicht achteruitgaat. Gewoonlijk zijn beide ogen min of meer in dezelfde mate aangetast. Het is bij de droge MD belangrijk dat je in de gaten houdt of je je omgeving niet vertekend ziet. Als je een knik ziet in een raamkozijn of in de regel van een schrift, kan dat wijzen op het ontstaan van de ernstiger natte vorm van MD.

Natte macula-degeneratie: deze vorm van MD wordt ook wel exsudatieve MD, vochtige MD, schijfvormige MD of ziekte van Junius-Kuhnt genoemd. Bij de natte vorm verloopt het verlies van het gezichtsvermogen sneller. Natte MD ontstaat als er kleine nieuwe bloedvaatjes achter de macula groeien. Omdat deze bloedvaatjes niet normaal zijn, lekken ze bloedplasma en gaan ze gemakkelijk kapot, met een bloeding als gevolg. Bloed beschadigt de macula, wat een snelle en ernstige achteruitgang van het gezichtsvermogen veroorzaakt. Uiteindelijk ontstaat een litteken in de macula, met verlies van het centrale zicht als gevolg. Opvallend is dat het andere oog nog lange tijd goed kan blijven. Toch moet men er rekening mee houden dat vroeg of laat beide ogen kunnen worden getroffen.

Behandelingsmogelijkheden
Voor de natte vorm van macula-degeneratie bestaan er behandelingen waarmee de achteruitgang van het gezichtsvermogen in een aantal gevallen gestopt en soms zelfs iets verbeterd kan worden. Het al verloren zicht kan meestal niet meer hersteld worden, maar bij een vroegtijdige opsporing en behandeling kan het nog aanwezige gezichtsvermogen soms behouden worden.

Er bestaan ook twee erkende laserbehandelingen: behandeling met een conventionele thermische (hete) laser en de zogenaamde PDT-behandeling (Photo Dynamische Therapie).
Met de gewone laserbehandeling worden lekkende bloedvaatjes gedicht en worden verdere bloedingen en achteruitgang van het gezichtsvermogen voorkomen. Maar ook dan is niet te garanderen dat het effect gunstig blijft.
Bij PDT wordt een lichtgevoelige stof (Verteporfin) via de bloedbaan toegediend. Ze hecht zich specifiek aan de nieuw gevormde bloedvaatjes in de macula. De lichtgevoelige stof wordt geactiveerd met een zachte laserstraal, waarna in de lekkende vaatjes stolling van het bloed optreedt. Het overige weefsel blijft – anders dan bij de behandeling met de thermische laser – gespaard. De PDT-behandeling kan succesvol zijn bij sommige patiënten met de natte vorm.

Er zijn ook nieuwe geneesmiddelen die het zicht kunnen stabiliseren of zelfs wat verbeteren. Op dit moment bestaan er twee goedgekeurde medicijnen voor de behandeling van natte vorm: Lucentis en Macugen. Beide middelen worden in het oog ingespoten. Ze stoppen de lekkages van de bloedvaten en daarmee de achteruitgang van het zicht. Een derde, gelijkaardig geneesmiddel, Avastin, zou ook werken, maar is nog niet officieel erkend.

Behandeling met radiotherapie is uitgebreid onderzocht. Op korte termijn blijkt slechts een beperkte groep patiënten gunstig op radiotherapie te reageren.

Operatieve behandeling van de natte vorm van MD lijkt in welbepaalde gevallen een gunstig resultaat te hebben. Helaas zijn deze operaties gecompliceerd en kunnen ze risico's meebrengen.
Voor de droge vorm van MD bestaat geen behandeling.

3.2.3. Glaucoom

Wat is glaucoom?
Glaucoom is de naam van een vrij grote groep oogziekten die drie kenmerken hebben:
° verhoogde oogdruk: in iedere oogbol zit vocht, waardoor er een bepaalde druk in het oog is, de zogenaamde oogdruk (niet te verwarren met bloeddruk); een normale oogdruk is tussen 15 en 20 mm kwikdruk;
° vermindering van het gezichtsveld;
° afwijking van de oogzenuw: de hoge oogdruk beschadigt de oogzenuw onherstelbaar.
Glaucoom begint meestal op latere leeftijd. Ongeveer 1 op 50 mensen boven de veertig jaar krijgt ermee te maken. Dit percentage stijgt met het ouder worden tot 3 procent boven de 80 jaar.

Wat zijn de klachten?
De klachten zijn aanvankelijk gering. Dat de defecten in het begin niet zo groot zijn, houdt het gevaar in dat de diagnose te laat gesteld wordt. Maar schade die eenmaal is opgetreden, kan niet meer hersteld worden. Daarom adviseren wij iedereen na zijn veertigste levensjaar de ogen regelmatig te laten controleren door een oogarts.
Naarmate de ziekte voortschrijdt, worden de gezichtsvelddefecten groter en wordt het gezichtsvermogen binnen een defect ernstiger aangetast. Veel patiënten merken ook in dit stadium hun aandoening nauwelijks of niet op.
Uiteindelijk wordt ook het meest centrale deel van het gezichtsveld aangetast. Dan ziet de betrokkene steeds minder scherp, het lezen gaat steeds moeilijker, gezichten worden steeds minder herkend, details kunnen niet goed meer onderscheiden worden.
In een laat stadium ziet de persoon enkel nog wat licht of grove bewegingen. Ten slotte verdwijnt ook dat deel van het gezichtsveld en is het oog helemaal blind.

Behandelingsmogelijkheden
Er zijn verschillende wijzen van behandeling die de ziekte onder controle kunnen houden: met geneesmiddelen, laserbehandeling of een operatie.
De behandeling met geneesmiddelen is het minst ingrijpend. Omdat geneesmiddelen voor stabilisering of vertraging van het ziekteproces kunnen zorgen, wordt in eerste instantie daarvoor gekozen. Oogdruppels worden het vaakst gebruikt. Daarnaast kunnen tabletten worden gegeven, meestal in combinatie met oogdruppels.
De laserbehandeling wordt overwogen wanneer geneesmiddelen onvoldoende resultaat opleveren. Deze behandeling is poliklinisch uit te voeren en vormt een geringe belasting voor de patiënt.
Een operatie komt in aanmerking wanneer de oogdruk noch met geneesmiddelen, noch met laserbehandeling voldoende verlaagd kan worden.

3.2.4 Oogafwijkingen bij diabetes

Wat is diabetische retinopathie?
Bij personen met diabetes kunnen verschillende oogafwijkingen voorkomen. Meestal is het slechter zien een gevolg van afwijkingen in het netvlies of diabetische retinopathie. De eerste tekenen zijn een verwijding van de netvliesaderen en kleine uitstulpingen in de wand van de kleinste bloedvaten. De bloedvaten kunnen lekken, waardoor vocht en vetachtige producten in het netvlies terechtkomen en er bloedinkjes ontstaan. Bovendien raken kleine bloedvaten afgesloten, waardoor steeds meer gebieden van het netvlies onvoldoende bloed met zuurstof en voedingsstoffen krijgen aangevoerd en daardoor slechter gaan functioneren.

Wat zijn de klachten?
De klachten zijn afhankelijk van de plaats waar de bloedinkjes het eerst optreden. Is dat in het midden van het netvlies ter hoogte van de gele vlek waarmee we scherp kijken, dan neemt het gezichtsvermogen af en worden de beelden vager. Naarmate meer gedeelten van het netvlies beschadigd raken, kan het gezichtsveld verkleinen. Nog vervelender wordt het als de lens door de schommelende bloedsuikers gaat veranderen. Uiteindelijk kunnen nog een aantal bijverschijnselen ontstaan, die kunnen leiden tot blindheid.

Behandelingsmogelijkheden
Door vroegtijdige behandeling kan bij de meeste patiënten ernstige en blijvende schade worden tegengehouden. Regelmatige oogcontrole is daarom aangewezen.
In de eerste plaats is het van groot belang dat het bloedsuikergehalte op peil blijft, door gewoonten i.v.m. voeding en medicijnen aan te passen. Een regelmatige controle door de dokter is daarbij noodzakelijk.
Wanneer een oogbehandeling nodig is, zal die er in eerste instantie op gericht zijn bloedingen en vet- en vochtophopingen in het netvlies en vooral in de gele vlek tegen te gaan. Met een laserstraal worden lekkende vaatjes gesloten. Dezelfde laser kan ook gebieden met minder goede bloeddoorstroming uitschakelen, om zo de bloedvoorziening in de overige gebieden te verbeteren.

3.2.5 Oogproblemen na een beroerte

Wat is een beroerte?
Een beroerte of CVA treft vooral mensen ouder dan 65, maar is op elke leeftijd mogelijk. Wie een beroerte heeft gehad, moet daarna vaak met een handicap leven, bijvoorbeeld met ernstige slechtziendheid.
Een beroerte ontstaat als het bloed plotseling niet meer door kan naar een deel van de hersenen. De oorzaak is meestal een hart- en vaatziekte die de binnenkant van bloedvaten aantast: ze raken beschadigd, vernauwd of er zitten bloedstolsels in. Zo’n klontertje kan op een nauwe plek blijven steken en het bloed tegenhouden. Een beschadigd bloedvat kan ook gaan lekken: in dat geval spreken we van een hersenbloeding. Als het bloed maar eventjes niet door kan, krijg je een mini-beroerte. Die laat weinig sporen na, maar je moet ze als een dringende waarschuwing zien!
Erger is het als de gestopte bloedtoevoer hersenweefsel doet afsterven. Dat noemen we een herseninfarct. Soms wordt een klein deel van de hersenen getroffen, soms een groter. Zo kunnen handicaps ontstaan. Een beroerte kan heel plots gebeuren. Afhankelijk van de ernst zijn allerlei gevolgen mogelijk, zoals problemen met de spraak of het evenwicht, verlammingsverschijnselen en oogproblemen.

Welke oogproblemen kunnen optreden na een beroerte?
Bij één op drie mensen die een beroerte krijgen, valt een deel van het gezichtsveld uit. Dat kan een helft of een kwart van het gezichtsveld zijn, of er kan een gat zitten in het veld. Alles hangt af van de plaats in de hersenen waar het infarct gebeurde. Meestal zijn beide ogen getroffen, maar het effect kan in elk oog anders zijn.
Een beroerte aan de rechterkant van de hersenen heeft vooral effect op de linkerkant van beide ogen. Bij een beroerte links in de hersenen wordt de rechterkant van het gezichtsveld aangetast.
In de ernstigste gevallen zie je niets meer aan één kant; dat noemen we hemianopsie of halfzijdige blindheid. Maar de symptomen variëren: sommigen kunnen niets waarnemen in die gezichtshelft, anderen voelen of weten daar nog iets en enkelen kunnen onbewust tóch visuele informatie verwerken. Belangrijk om weten is dat het om een hersenbeschadiging (laesie) gaat: de ogen zijn niet beschadigd en toch zie je minder.

Wat zijn de klachten?
Een verminderd gezichtsveld kan allerlei problemen geven. Wanneer je bijvoorbeeld de straat oversteekt, kan het dat je de auto’s van één kant niet ziet aankomen.
Een beroerte kan ook op vele manieren de oogbewegingen verstoren. Als oogspieren aangetast zijn, kan het moeilijk worden om de ogen samen naar één punt te richten, waardoor lezen lastiger wordt. In ernstiger gevallen is scheelzien of dubbel zicht mogelijk.
Uitzonderlijk kan een beroerte dicht én ver kijken bemoeilijken. Dan wordt ook autorijden een probleem

Behandelingsmogelijkheden
Helaas is er geen behandeling om het gezichtsveld na een beroerte te herstellen. Wel kan het bij sommigen na een tijd verbeteren. Ook leren velen zich aan te passen om het verlies te compenseren. En er zijn hulpmiddelen, zoals een bril met prismaglazen die het binnenkomende beeld verschuiven.
Troebel zicht door een beroerte valt niet altijd te verbeteren met een bril.

3.3. Omschrijving, voorstelling van enkele visuele beperkingen

Er zijn heel veel soorten slechtziendheid. Bovendien verschilt de mate van slechtziendheid van situatie tot situatie en van persoon tot persoon. Denk als buitenstaander niet te vlug dat je weet wat een slechtziende ervaart en tot welke prestaties hij wel of niet in staat is.
De meeste visuele aandoeningen kunnen we bekijken vanuit vier belangrijke criteria: gezichtsscherpte, gezichtsveld, kleurzin en licht- en donkeradaptatie. Daarnaast zijn er de cerebrale visusproblemen, veroorzaakt door een hersendefect.

3.3.1. Problemen met de gezichtsscherpte

Dit criterium heeft alles te maken met detailwaarneming. Wanneer we iets goed willen waarnemen, richten we de ogen zo dat het beeld op de macula of gele vlek valt. Op die plaats op het netvlies hebben we het grootste onderscheidingsvermogen. Alleen met deze vlek kunnen we 100% scherp zien. Hoe verder van de macula het beeld op het netvlies wordt gevormd, hoe kleiner de gezichtsscherpte, met andere woorden: we gaan wazig zien.
Sommige mensen zijn bijziend (myoop). Zij zien van dichtbij heel scherp, maar hebben het moeilijk om iets wat veraf is duidelijk te onderscheiden. Andere mensen zijn dan weer verziend. Zij ervaren net het omgekeerde. Wat veraf is, wordt scherp waargenomen, wat nabij is onscherp en onduidelijk.
Bijziendheid en verziendheid zijn erfelijk. Op een zekere leeftijd gaat bij velen het gezicht achteruit. Meestal ligt het keerpunt rond het veertigste levensjaar. Een oudere ooglens is minder soepel en kromt minder gemakkelijk. Het zicht in de verte blijft goed, maar van dichtbij gaat het moeilijker.
Om deze twee afwijkingen te corrigeren, kan de kromming van het lenzensysteem veranderd worden. Brillen of contactlenzen zorgen ervoor dat het licht naar de juiste plaats wordt afgebogen. Bijziendheid en verziendheid zijn dus geen vormen van slechtziendheid, want het probleem kan verholpen worden met een bril of lenzen. Maar wazig zien kan ook een andere oorzaak hebben, zoals een troebele lens (cataract).

3.3.2. Problemen met het gezichtsveld

Het gezichtsveld is het geheel dat in één keer overzien kan worden, gewoonlijk iets minder dan 180°. Defecten in het gezichtsveld noemen we scotomen. Die kunnen perifeer (in de rand) of centraal gelegen zijn.
Bij bepaalde aandoeningen is het perifeer gezichtsveld gestoord. Is de uitval zo dat er maar 10° overblijft, dan spreken we van tunnelzicht of kokerzicht. In dat centrale deel kan de gezichtsscherpte perfect zijn. De slechtziende kan soms nog kleine lettertjes ontcijferen, wat niet wil zeggen dat hij altijd zonder problemen zijn krant kan lezen. Zich verplaatsen is moeilijk. Deze mensen hebben moeite om zich te oriënteren. Een trap of opstapje nemen ze bijvoorbeeld niet altijd waar. Ze lopen makkelijk ergens tegenaan, hebben problemen in het verkeer of vinden moeilijker iets terug. Meestal kunnen ze wel nog behoorlijk vlot lezen.

Bij andere aandoeningen is het centrale gezichtsveld gestoord. Personen met deze aandoening kunnen zich wel goed oriënteren, maar hebben moeite met detailwaarneming, lezen of het herkennen van personen. Bij de aanwezigheid van een centraal scotoom zal de slechtziende excentrisch fixeren: hij kijkt niet recht vooruit. Wanneer iemand met deze aandoening jou aankijkt, lijkt het alsof hij langs je heen kijkt.

Diabetische retinopathie (een netvlies-afwijking) kan een gevolg zijn van suikerziekte. Een sterk schommelend suikergehalte in het bloed kan een nadelig effect hebben op de bloedvaten ter hoogte van het netvlies. Daardoor kunnen ‘zwarte vlekken’ ontstaan op het beeld. We spreken dan ook van vlekkenzicht.

Door een uitval van het gezichtsveld links of rechts, bijvoorbeeld als gevolg van een hersentumor, neemt de persoon halfzijdig waar en worden allerhande obstakels links of rechts niet opgemerkt. Dit wordt hemianopsie genoemd.

3.3.3. Problemen met de kleurzin

De kleurzin is de mate waarin je de verschillende kleuren correct kunt zien. Nogal wat mensen kunnen een bepaalde kleur niet zien. Volledige kleurenblindheid is heel zeldzaam.
Kleurenblindheid komt veel meer voor bij mannen (8%) dan bij vrouwen (0,4%). Ook als gevolg van een oogziekte of ongeval kan kleurenblindheid ontstaan. De afwijking is dus niet per definitie erfelijk.
De meest voorkomende vorm is rood-groen-blindheid (daltonisme).
Totale kleurenblindheid (achromasie) komt maar zelden voor en gaat gepaard met lichtschuwheid.
De meeste personen met een kleurenstoornis zullen bepaalde kleuren verwarren, maar andere kleuren dan weer perfect benoemen of sorteren. Problemen komen vooral voor bij minder ‘zuivere’ kleuren (pasteltinten), wanneer het oppervlak van het gekleurde voorwerp klein is en bij een zwakke belichting.
Hoeveel en welke kleuren niet of anders (grijzer) gezien worden, hangt af van de soort kleurenstoornis.
De mildere vormen geven weinig problemen en worden meestal niet eens opgemerkt.

3.3.4. Problemen met licht- en donkeradaptatie

Bij bepaalde aandoeningen is er sprake van een gestoorde lichtadaptatie. De kegeltjes functioneren onvoldoende, waardoor de staafjes minder onderdrukt worden. Mensen met dit soort aandoening zijn lichtschuw: ze worden vlug verblind en ondervinden grote hinder wanneer ze zich bijvoorbeeld verplaatsen van een duistere naar een heldere ruimte. Soms is het zelfs zo erg, dat de ogen pijn doen als er te veel licht op valt. Deze mensen kun je herkennen aan hun donkere bril, die vaak zelfs met oogklepjes is afgewerkt.
Personen met een storing in het functioneren van de staafjes hebben een gestoorde donkeradaptatie en zijn nachtblind. Dit betekent dat zij problemen ondervinden bij verplaatsingen in het schemerdonker of ‘s avonds. Ook verplaatsingen van een heldere naar een duistere ruimte zijn soms moeilijk.

3.3.5. Problemen bij cerebrale aandoeningen

Wanneer er een beschadiging is ter hoogte van de visuele cortex in de hersenen, worden de visuele prikkels niet of niet goed meer verwerkt. We spreken dan van cerebrale visuele inperkingen (afgekort: CVI).
Het kijkgedrag bij mensen met CVI vertoont een aantal heel typische kenmerken:
 De visuele aandacht is zeer kort en wisselend.
 Er is een gebrek aan spontane visuele nieuwsgierigheid.
 Ze tasten eerder dan te kijken.
 Complexe figuren herkennen is moeilijk.
 Ze kijken niet gericht.
 Ze maken weinig oogcontact.
 Ze hebben moeite met het herkennen van een gelaat.
 De oog-handcoördinatie is bemoeilijkt. Ze grijpen naar voorwerpen zonder ernaar te kijken. Vaak grijpen ze ernaast.
 Ze hebben betere visuele reacties in een vertrouwde omgeving.
 Ze schrikken snel.
 Het lijkt alsof hun gezichtsveld heel beperkt is. Ze fixeren zich op iets en negeren daarbij alle andere visuele prikkels.

4. Aantal mensen met een visuele handicap

Exacte cijfers over het aantal visueel gehandicapten in België (of Europa) zijn er niet. Het blijft voorlopig bij een wetenschappelijke raming op basis van onderzoeksgegevens.
Ongeveer één persoon op honderd in ons land is (zwaar tot minder zwaar) slechtziend en ongeveer één op duizend is blind. Van de blinde personen werd slechts een kleine minderheid blind geboren.
Veel mensen worden pas visueel gehandicapt op gevorderde leeftijd. Daarvan zijn heel moeilijk statistieken te maken. Vandaar dat we geen precieze cijfers kunnen geven. Minstens 65 procent van de visueel gehandicapte personen is ouder dan 60 jaar.
In onze vergrijzende samenleving vormen de visueel gehandicapte senioren een steeds grotere groep, waar nog te weinig aandacht aan geschonken wordt.
Uit Nederlands onderzoek blijkt dat het aantal blinde en slechtziende personen wellicht met 35 procent zal stijgen vanaf nu tot 2020. Meer dan 85 procent van die mensen zal ouder zijn dan 50 jaar

Er zijn meer mensen met een visuele handicap dan je denkt:
1 persoon op 100 is slechtziend,
1 persoon op 1000 is blind.
Gezien de veroudering van de bevolking
zal dit percentage nog sterk toenemen.
10% van de personen met een visuele handicap is jonger dan 18.
25% is tussen 18 en 60 jaar.
65% is ouder dan 60 jaar.

5. Een visueel gehandicapte persoon herkennen

Een blinde persoon op straat herken je aan zijn witte stok. Maar hoe weet je dat iemand slechtziend is? In 1991 werd een wet goedgekeurd die slechtzienden toeliet zich kenbaar te maken met een gele stok. De gele stok werd echter weinig gebruikt en was daardoor ook nauwelijks bekend. Om die reden werd hij in 2006 afgeschaft. Heel wat slechtzienden mogen nu ook een witte stok gebruiken, als de oogarts dat nodig acht en hen het nodige attest bezorgt.
Er bestaan badges met de vermelding ‘slechtziend’. En visueel gehandicapte sporters hebben hun eigen symbool: drie zwarte bollen op een gele ondergrond. Ze dragen dat bijvoorbeeld op hun badmuts of skivest.
Wanneer iemand geen kenteken draagt – sommigen vinden dit te stigmatiserend – merk je pas als je beter toekijkt dat die persoon een visuele handicap heeft:
• meestal draagt de visueel gehandicapte persoon een opvallende bril (met dikke, donkere glazen) of een zonneklep of -pet, zelfs in de winter;
• sommige slechtzienden vinden hun weg door zich te richten op de mensen die vlak voor hen lopen of ze lopen met je mee om de straat over te steken;
• sommigen bekijken de dingen van heel dichtbij, eventueel met een loep of kijkertje;
• sommigen lopen met de hand boven de ogen of lopen heel voorzichtig en maken met de handen zoekbewegingen;
• anderen schuifelen met de voeten over de grond en schrikken als iemand ‘plotseling’ aanwezig is.

6. Verwerking en beleving van de handicap

Blindheid of slechtziendheid ‘aanvaarden’, dat doe je niet zomaar. Het is een proces dat vaak lang duurt en eigenlijk nooit echt afgelopen is. Het komt eropaan te leren omgaan met de handicap. Dat betekent dat je beseft wat je beperkingen zijn, maar dat je ook je mogelijkheden ontdekt en leert benutten. Vaak wordt vergeten dat niet alleen de visueel gehandicapte persoon zo’n proces doormaakt, maar ook zijn naaste verwanten en vrienden.
We zien ook dat een aantal ervaringen specifiek zijn voor slechtzienden bij het verwerken van hun visuele handicap.

6.1. Het verwerkingsproces

Volgens De Mönnick kent een verwerkingsproces geen vastgelegde regels of procedures. Het is als een horizontale uitgerekte spiraal waarin de drie reactiemogelijkheden – afweer, afscheid en aanpassing – kunnen voorkomen. Het is een proces van telkens weer erdoor gaan en er terug uitkomen, een leven lang, als een golfbeweging. De volgorde waarin we de ‘fasen’ hier beschrijven, zegt niets over hoe mensen ze beleven: er is geen chronologie, de fasen zitten in elkaar verweven en lopen door elkaar. Vandaag sta je als blinde of slechtziende persoon misschien helemaal niet stil bij je beperking, morgen plotseling weer wel.
In nieuwe situaties is de handicap altijd weer zeer confronterend. Je als slechtziende of blinde steeds opnieuw moeten bewijzen aan de buitenwereld is zeer vermoeiend. Het kan ook best zijn dat je op je werk anders reageert dan thuis, omdat je omgeving daar anders met je handicap omgaat of omdat je daar geconfronteerd wordt met andere beperkingen.
Het ervaren en verwerken van een visuele handicap heeft vanzelfsprekend effecten op de emoties en op het gedrag van alle betrokkenen. De afhankelijkheidspositie die je als visueel gehandicapte soms noodgedwongen moet innemen, kan verschillende emoties losmaken, zoals boosheid en schuldgevoelens. Ook andere situaties kunnen emoties teweegbrengen. Zo kan het voortdurend moeten strijden om evenwaardig en gelijk behandeld te worden, woede veroorzaken die evolueert naar verdriet.

6.1.1. Afweer
Afweer is een manier van reageren die in werking treedt om erger te voorkomen.
Dit kan zich uiten in verschillende reactiepatronen:

• Shock kan voorkomen bij onaangekondigde en zeer plotse blindheid of slechtziendheid.
• Ontkenning (“het is niet waar” – “het kan niet”) is een proces dat ontstaat doordat ieder mens een evenwicht tracht te zoeken tussen behoud en verandering (Watzlavick, 1986), omdat een bekende situatie veiligheid geeft. Door te ontkennen ga je op zoek naar de vroegere situatie als niet-visueel gehandicapte, omdat je die wereld kent. De visuele handicap is een ernstige verandering en botst daarom op weerstand. Een voorbeeld: je houdt je vast aan de plannen om met de auto op reis te gaan en zelf te rijden. Andere voorbeelden zijn: uittesten van hulpmiddelen om beter te zien, ‘shoppen’ van de ene oogarts naar de andere om een betere diagnose te krijgen.
• Zoeken: visueel gehandicapte personen en zeker slechtzienden zoeken naar een manier om niet op te vallen en een zo gewoon mogelijk leven te leiden. Een voorbeeld situeert zich tijdens de fase van rijbewijzen halen: slechtziende en blinde jongeren zoeken naar manieren om toch ook eens te proeven van het rijden met een motor of wagen.
• Marchanderen (onderhandelen): door te onderhandelen probeert een mens opnieuw in een vroegere situatie te komen. De visueel gehandicapte belooft iets in ruil voor het stabiel houden van het zicht, voor het terug kunnen zien: “Als ik dit of dat doe of laat, zal ik terug beter kunnen zien” (bv. minder naar het beeldscherm kijken of kilo’s wortelen eten, omdat het zogezegd beter is voor de ogen). Vaak wordt onderhandeld met God of worden beloftes gedaan in verband met ‘goede werken’.

In deze fase van het verwerkingsproces is de ‘waarom’-vraag veelvoorkomend. Waarom ik? En vooral wanneer erfelijkheid een rol speelt, vraag je je af: waarom ik en niet mijn broer/zus, neven/nichten? Ook een broer of zus kan zich afvragen: waarom hij of zij wel, en ik niet?

6.1.2. Afscheid
Stilaan dringt de realiteit, het wegvallen van het zicht, door als een blijvende situatie. De hoop smelt weg. Je ziet geen oplossing meer. Je kunt verschillende emoties ervaren en divers gedrag tonen.

• Angst: je bent bang voor wat mogelijk nog gaat komen, voor het onbekende (een vermindering van zicht, volledig blind worden,…).
“Wat als alle licht wegvalt?” “Zal ik nog van iets kunnen genieten?” “Zal ik goed voor mijn kinderen kunnen zorgen?” “Ik durf me nergens naartoe begeven…” (angst op straat). Iemand die blindgeboren is, vroeg: “Zal ik later ooit een partner vinden die me, ondanks mijn problemen, graag zal kunnen zien?” Ook de omgeving kan met die angst geconfronteerd worden: “Wat als mijn blind kind zal leren lopen?”
• Verdriet: onmiddellijk na het verwerven van de visuele handicap is verdriet maatschappelijk aanvaard, maar bij ‘oud’ verdriet is er niet altijd begrip van de omgeving. Levensfasen zoals kinderen en kleinkinderen die geboren worden, de eerste tekening, de eerste verliefdheid,… zorgen ervoor dat het verlies op dat moment (weer) bovenkomt. Je kunt verdriet hebben omdat je niet zomaar de auto of fiets kunt nemen, omdat je geen werk vindt, omdat je niet serieus genomen wordt door de omgeving, omdat je je niet meer herinnert hoe iemands gezicht eruitziet.
• Schaamte: je schaamt je voor je vervormde ogen, voor je superdikke brillenglazen, voor het omver gooien van materiaal in een vreemd huis, voor het moeten vragen van hulp, voor het niet kunnen lezen. Sommige slechtzienden willen hun ‘handicap’ niet tonen en lopen liever een hoger risico op ongevallen dan een witte stok te gebruiken. Een confrontatie, een negatieve ervaring kan daarin soms verandering brengen. Het moment dat een bijna blinde tegen een cactus praat in plaats van tegen een barman is het moment waarop die persoon beslist om toch maar een witte stok te gebruiken.
Zeker bij vrouwen, maar vandaag ook bij mannen, liggen deze zaken moeilijk. Onze maatschappij, waarin voldoen aan het volmaakte schoonheidsideaal verwacht wordt, speelt daarin een niet te onderschatten rol. In de literatuur wordt ook gesteld dat slechtzienden het op dit vlak moeilijker hebben dan blinden, doordat zij de (negatieve) reacties van buitenstaanders beter opmerken.
Velen schamen zich ervoor dat ze een visuele handicap hebben door suikerziekte. De maatschappij heeft immers het vooroordeel dat de betrokkene zelf de schuld draagt, door het niet verzorgen van de voeding. Ook de familie of vrienden van personen met een visuele handicap kunnen zich schamen: omdat hun familielid naar een activiteit van Licht en Liefde (VeBeS) gaat, om de houterige houding, omdat hij of zij omwille van omstandigheden de ene keer meer ziet dan de andere keer.
• Onmacht: ziende personen leggen in eerste instantie oogcontact, visueel gehandicapte personen moeten zich baseren op verbaal contact. De visuele handicap belet de betrokkene immers om oogcontact te hebben (hoewel sommige blinden hun ogen leren te richten, wat hen een groot voordeel oplevert). Vooral personen die gezien hebben, ervaren dit als zeer moeilijk. Er kan ook een gevoel van onmacht optreden bij het ervaren van achteruitgang van het zicht. Onmacht ontstaat ook bij het besef van gemiste kansen, dromen die niet kunnen worden waargemaakt (bv. een bepaald beroep uitoefenen),…
• Boosheid: uitingen van boosheid of woede worden vaak gericht naar de meest nabije mensen. Belangrijk om weten is dat deze boosheid naar alle waarschijnlijkheid niet tegen hen persoonlijk gericht is, maar tegen de situatie. Iemand kan bijvoorbeeld boos zijn omdat hij wegens de visuele handicap niet meer met de auto mag rijden. Ingeval van een erfelijke aandoening is er soms boosheid jegens familieleden, zoals broer/zus en neven/nichten, omdat men het een onrecht vindt dat zij wel nog alle mogelijkheden hebben. De boosheid uit zich dan bijvoorbeeld in het mijden van contact met die mensen. Woede kan ook ontstaan telkens als de persoon zich moet bewijzen tegenover de omgeving. Deze boosheid kan ook gericht zijn op de buitenwereld wanneer het gaat om het niet krijgen van kansen: “Ik schrijf massa’s sollicitatiebrieven en hoewel ik in aanmerking kom, word ik telkens weer geweigerd omwille van mijn handicap”. Blinde en slechtziende mensen kunnen hun handicap ervaren als een groot onrecht dat hen overkomen is. Sommigen uiten dit door zich boos of eisend te gedragen tegenover iemand die er niets aan kan doen. (Ivan Boszormenyi-Nagy )
• Schuldgevoelens: “Als ik zus of zo had geleefd, was ik niet blind geworden”… Schuldgevoelens ontstaan vaak vanuit een onrechtvaardigheidsgevoel. Dit komt zeer frequent voor bij ouders van visueel gehandicapte kinderen, onder meer bij erfelijke aandoeningen. Visueel gehandicapte ouders van goedziende kinderen kunnen schuldgevoelens hebben omdat ze bv. moeilijker kunnen helpen bij het maken van huiswerk of omdat ze het kind meer verantwoordelijkheid geven.
• Opluchting: de periode waarin nog gezocht wordt wat er precies misloopt met het zicht, is vaak zeer stresserend. Wanneer de juiste diagnose gesteld is, geeft dat terug wat controle over de zaak. Er komt weer zekerheid en dat kan opluchten. Het kan ook goed zijn om bijvoorbeeld eens te proberen om met een auto te rijden, zodat je ervaart: “‘t is maar dat”.
Er is de opluchting van aanvaard te worden, ook al heb je als visueel gehandicapte beperkingen. En het kan opluchten te ontdekken dat je bepaalde dingen nog steeds kunt: de beperking is niet zo ruim als verwacht.
• Teleurstelling: de zoektocht naar werk (wanneer je telkens wel de competenties blijkt te hebben, maar toch niet wordt aangenomen) of naar een partner zijn situaties waarin teleurstelling de kop kan opsteken.
• Ieder gedraagt zich anders, afhankelijk van zijn persoonlijkheid (ben je een vechter, een doener of eerder passief van aard, een slachtoffer) en van de context (heb je verantwoordelijkheden in je werk of in je gezin of ben je werkloos en alleenstaand, zijn er culturele verschillen).
• Er zijn mensen die last krijgen van lusteloosheid, rusteloosheid, eetproblemen, concentratiestoornissen, slaapproblemen en seksuele problemen.
• Zowel star zwijgen over de handicap is mogelijk als onbegrensd over jezelf of je handicap praten om tot een evenwicht te komen.
• Ook ouders, partner of familie kunnen een bepaald gedrag vertonen, zoals overbescherming of juist ontkenning van de beperkingen (niet willen aanvaarden dat hun kind of partner niet dezelfde dingen kan als anderen) en bijgevolg ‘over-stimuleren’ (trachten bepaalde handelingen of activiteiten op te dringen) of té hoge verwachtingen koesteren.

6.1.3. Aanpassing
De visuele handicap krijgt een plaats in het leven. Hij wordt niet aanvaard, maar je leert ermee leven. Fragmentarisch (deelfacetten) aanvaarden is ook een mogelijkheid. Bv.: “Ik kan nu makkelijker hulp vragen, maar ik vind het vermoeiend steeds alles te moeten plannen.”
Sommige personen beginnen vrijwilligerswerk te doen, geven vorming,… Anderen staan meer open voor hun gezinsleden, hun kinderen,… Ze gaan meer genieten, op een andere manier leven.
Sommige mensen geven aan dat humor (kunnen lachen om de eigen beperkingen) of creativiteit voor hen goede manieren zijn om hun handicap een plaats te geven. Andere voorbeelden van accommodatie zijn: terug zelfvertrouwen opbouwen; zich mooi willen maken om op stap te gaan (ook al vraagt dat extra inspanningen); oplossingen zoeken voor mobiliteitsproblemen; niet bij de pakken blijven zitten; de technologische aanpassingen zo goed mogelijk leren gebruiken; braille leren.

6.2. Hoe beleeft een slechtziende zijn handicap?

Slechtziendheid heeft een aantal specifieke gevolgen. Die gevolgen hebben hun effecten op het verwerkingsproces van de slechtziende.

Bij blindheid is het voor de buitenwereld duidelijk: de blinde persoon ziet niet. Slechtziendheid uit zich echter bij elke mens anders: het resultaat van deze handicap kan zich situeren in de hele diversiteit van het spectrum tussen zien en niet-zien.

De buitenwereld heeft vaak geen besef van die verschillende uitingsvormen: men kent enkel ziende en niet-ziende mensen. Wat ‘slecht’ zien betekent, begrijpt men vaak niet. Een veel gehoorde reactie is: “Draag een bril”. Door die onwetendheid verwacht de buitenwereld vaak hetzelfde van slechtzienden als van goedzienden.
Je moet als slechtziende telkens opnieuw aan mensen uitleggen dat je slechtziend bent en wat dat voor jou praktisch betekent. Je stoot vaak op onbegrip en wordt telkens opnieuw geconfronteerd met je handicap. Je kunt niet voldoen aan de verwachtingen van de goedzienden, maar bent ook niet blind. Zo word je de ene keer betutteld alsof je zelf niets meer kunt, terwijl je de andere keer zowat aan je lot wordt overgelaten. Er zijn dan ook weinig mensen bij wie en weinig plaatsen waar je volstrekt jezelf kunt zijn, waar je kunt bewegen en handelen zoals jij bent.
De onbespreekbaarheid en onwetendheid wat de visuele handicap betreft, is soms erg zwaar om telkens weer mee om te gaan.

De buitenwereld herkent een slechtziende vaak niet. Mensen bieden de slechtziende persoon minder hulp aan, waar dit bij een blinde veel spontaner gebeurt. De slechtziende persoon wordt vaak ervaren als onhandig of traag, iemand die vreemd doet. Kassiers, baliepersoneel, loketbeambten,… denken soms een persoon met een mentale handicap voor zich te hebben in plaats van een slechtziende.

De evolutie van de aandoening is soms moeilijk te voorspellen. Zal de toestand stabiel blijven of verder achteruitgaan? Is het nodig een witte stok aan te schaffen of braille te leren? En wat te vertellen in een sollicitatiegesprek?
De slechtziende en zijn omgeving moeten zich dus telkens aanpassen aan de nieuwe, vaak verslechterende situatie. Vooral wanneer de handicap op latere leeftijd wordt verworven of niet stabiel is, moet je je verwachtingspatroon t.o.v. jezelf steeds weer aanpassen aan veranderende mogelijkheden. Vaardigheden en interesses van vroeger moet je loslaten en je moet op zoek gaan naar alternatieven. Soms doe je dat met volle moed en doorzettingsvermogen. Maar er zijn ook momenten dat het je te veel wordt en je verzinkt in moedeloosheid.
Hierdoor weten slechtzienden vaak niet goed waar ze staan. Ze bevinden zich ergens tussenin.

6.3. De ruimere omgeving

De houding van buitenstaanders kan ook een invloed hebben op de beleving van je eigen handicap. Veel blinden en slechtzienden trachten te roeien met de riemen die ze hebben. Ze doen hun best om, ondanks alle problemen, iets van hun leven te maken. Veel buitenstaanders daarentegen nemen een houding aan van medelijden en betutteling. Ze laten horen hoe erg ze dit toch vinden, terwijl jij voor jezelf net wél mogelijkheden wilt zien.
Sommige visueel gehandicapten ‘wapenen’ zich daartegen met humor. Door nu en dan een (gepast) grapje te maken over de eigen handicap, kun je veel drempels wegwerken in de omgang met buitenstaanders. Het verruimt de visie op de handicap en doet wat meer relativeren.

Bronnen:

° Blindenzorg Licht en Liefde, ‘Geborgen maar niet verborgen, zorg voor
oudere visueel gehandicapten’, 1999
° Blindenzorg Licht en Liefde, ‘Hulp en ondersteuning als u blind of
slechtziend bent’, infobrochure, 2006
° Clement, Aerts, Vanderlinden, Van Royen, Willems, ‘Als sterven tot het
leven behoort’, Tielt, Lannoo, 2004, p. 79-85
° de Mönnink Herman, ‘Verlieskunde. Handreiking voor de beroepspraktijk’,
Utrecht, Elsevier (De Tijdstroom), 2000
° Dewitte Jan, ‘Medisch bekeken: oogproblemen na een beroerte’, in
Knipoog (tijdschrift van Blindenzorg Licht en Liefde), jaargang 4, nr. 3, mei/juni 2007
° Dewitte Jan, ’Maculadegeneratie’ (infodossiertje), 2008
° Michielsen e.a., ‘Leren overleven in loyaliteit. Over contextuele hulpverle-
ning’, Leuven, Acco, 1998, p. 26-29
° ‘Vergelijkend onderzoek Avastin en Lucentis’, in Tribune (tijdschrift van
VeBeS), jaargang 52, nr. 2, maart/april 2008
° Watzlawick Paul, ‘De pragmatische aspecten van de menselijke
communicatie’, Houten, Bohn Stafleu van Loghum, 1974
° Zicht op Cultuur Licht en Liefde, Infomap Volwassenen, 2007

Met dank aan de cursisten voor hun openhartige gesprekken tijdens de vorming ‘Ervaringsdeskundigen tot ambassadeurs’, 2005

Hoofdstuk III: Omgangstips

Hoe reageer jij als je op straat, op de trein of ergens anders een blinde ontmoet? Ontwijk je hem of haar? Of ga je eropaf als je ziet dat die persoon aan het zoeken is?
Begin altijd met een vriendelijke groet. Dat is niet alleen beleefd en sympathiek, maar zo laat je de blinde ook merken dat je er bent. Als je hem of haar kent, zeg dan wie je bent.
Komt het tot een gesprekje? Maak je vooral geen zorgen: praat zoals je dat gewoon bent, zonder je woorden af te wegen.
Vraag je je af of de blinde hulp nodig heeft? Probeer dan niet hals over kop te helpen, maar vraag eerst OF je iets kunt doen en HOE dat het best kan.

1. Algemene regel

Doe alles in overleg met de blinde. Vraag OF je kunt helpen en HOE.

2. Hoe begeleiden?

Bied je arm aan
Er zijn verschillende manieren om visueel gehandicapte personen te begeleiden. Meestal biedt de ziende zijn arm aan. De visueel gehandicapte kan dan inhaken of de arm vlak boven de elleboog vastnemen. Neem niet zelf de arm van de visueel gehandicapte vast. Dat geeft een gevoel van vooruit geduwd worden en wordt als onveilig ervaren. Bij een smalle doorgang breng je je arm naar achter, zodat de blinde achter je loopt.

Geef obstakels tijdig aan
Als je een visueel gehandicapte begeleidt, laat hem dan tijdig merken dat er een hindernis aankomt (paal, geparkeerde wagen, drempel,…) Wanneer hij je bij de arm vasthoudt, loopt hij meestal een klein beetje achter jou en voelt hij het als je de stoep op- of afgaat. Het is dus niet nodig om dat steeds te zeggen. Maar verwittig een blinde altijd als je ziet dat hij een ongewone hindernis nadert (bv. een ladder), ook als je hem niet begeleidt.

Trein en bus
Het volstaat de hand van de visueel gehandicapte op de handgreep van de bus- of treindeur te leggen. Instappen kan hij zelf. Idem bij het uitstappen. In het station vertel je best ook hoe dicht de trein bij het perron staat. Als je samen met een blinde of slechtziende aan de bushalte staat, vraag dan even welke bus hij nodig heeft.

Auto
Breng de visueel gehandicapte persoon tussen de geopende deur en het voertuig en leg zijn hand bovenop de deurrand. Met zijn andere hand zal hij naar de dakrand voelen en naar de zetel. Je hoeft dan verder niet te helpen bij het instappen.

Trap
Verwittig eenvoudig: “Opgelet, een trap naar boven/beneden” en ga gearmd met de visueel gehandicapte de trap op of af. Je kunt ook vragen of hij liever de trapleuning gebruikt. Dan leg je zijn hand op de leuning. Wanneer er keuze is tussen een gewone trap en een roltrap of een lift, laat je de keuze aan de visueel gehandicapte.

De weg wijzen
Als een visueel gehandicapte je de weg vraagt, geef hem dan bruikbare tips. Wijs niet, maar gebruik links, rechts. Noem tastbare herkenningspunten zoals een haag, een uitstekende trap, of verwijs bijvoorbeeld naar een winkel met een specifieke geur.

Laten oversteken
Wanneer je met de wagen rijdt en ziet dat een visueel gehandicapte staat te wachten om over te steken, geef hem dan geen sein met de claxon of de lichten: de lichten ziet hij niet en de claxon kan hem in verwarring brengen.

3. Specifieke situaties en regels

Een zitplaats aanwijzen
Geef duidelijke informatie. Zeg liever: “Vlak voor je staat een stoel” dan: “Daar staat een stoel”. Bij het aanwijzen van een zitplaats is het voldoende de hand van de blinde persoon op de rugleuning te leggen.

Kennismaken of groeten
Je kunt een visueel gehandicapte in het voorbijgaan of van op afstand niet groeten met een hoofdknik of een handgebaar. Groet hem daarom met je stem. Een voorbeeld: “Goede avond, mijnheer Verbrugghe, ik ben de wijkagent”. Op die manier weet de visueel gehandicapte dat de groet voor hem bestemd is en wie de begroeter is. Speel geen spelletjes en laat de persoon met een visuele handicap niet raden wie je bent.

In een café of restaurant
Veel mensen richten zich tot de begeleider en niet tot de visueel gehandicapte persoon. Een blinde of slechtziende kan perfect voor zichzelf beslissen. Het getuigt dan ook van respect en geeft een gevoel van erkenning als je je tot de visueel gehandicapte zelf richt en vraagt wat hij wenst te eten of te drinken. Je kunt daarbij de keuzemogelijkheden opnoemen.

Op reis
Leg de visueel gehandicapte uit hoe het hotel of vakantiehuis eruitziet, hoe de ruimtes gelegen zijn, waar de moeilijke punten zijn enz. De visueel gehandicapte kan zich dan proberen te oriënteren in het gebouw. Op de kamer zelf leg je uit welke meubels er staan en waar. Ook kun je de bad- kamer beschrijven: plaats van wastafel, bad, toilet,… Hetzelfde geldt wanneer de visueel gehandicapte in een ziekenhuis moet verblijven of opgenomen wordt in een rusthuis.

Winkelen
Help je een visueel gehandicapte persoon een winkel binnengaan, breng hem dan even bij iemand van het personeel die hem verder kan helpen. Heb je meer tijd, dan kun je hem ook bij de juiste verkoopstand brengen of helpen met de aankopen. Geef altijd voldoende informatie.

Correspondentie behandelen
Kijk altijd eerst of de briefomslag een afzender vermeldt. De visueel gehandicapte kan dan nog altijd besluiten die brief door iemand anders te laten voorlezen. Gaat de brief over geldzaken, deel dat dan eerst mee voor je verder leest. Lees de correspondentie steeds volledig en niet te vlug. Respecteer de privacy van de visueel gehandicapte.

De woorden ‘zien’, ‘kijken’ en ‘blind’
Veel mensen durven bepaalde woorden niet gebruiken tegenover visueel gehandicapten. Blinden gebruiken ze echter zelf ook regelmatig! Ze spre-ken bijvoorbeeld ook over een film die ze gezien hebben of een boek dat ze hebben gelezen. Die woorden vermijden is dan ook niet nodig!

Als je weggaat
Verwittig een blinde steeds wanneer je weggaat. Zo voorkom je dat hij tegen een lege stoel of in het ijle praat. Hij merkt dat uiteindelijk wel, maar het is zeker geen prettige ervaring. Verwittig ook als je terugkomt.

Orde en stiptheid
Orde is voor mensen met een visuele handicap van groot belang. Elk voorwerp heeft zijn vaste plaats en moet daar te vinden zijn. Let er ook op dat deuren en kasten ofwel volledig dicht, ofwel volledig open zijn. Half- open deuren zijn gevaarlijke obstakels, net als stoelen die niet volledig onder de tafel geschoven zijn of allerhande zakken en tassen die rondslingeren op de grond.
Bij afspraken, bezoeken en zo meer is stiptheid erg belangrijk. Minuten kunnen eindeloos duren als je moet wachten zonder te zien en zonder iets om handen te hebben. Dat veroorzaakt nutteloze spanning en zenuwachtigheid. Ben je toch te laat, zorg er dan voor dat de blinde of slechtziende persoon verwittigd en opgevangen wordt.

Bron: Zicht op Cultuur Licht en Liefde, Infomap Volwassenen, 2007

Hoofdstuk VI: Vormingsaanbod

De dienst ‘Zicht op Cultuur’ van Blindenzorg Licht en Liefde vzw organiseert op vraag allerlei educatieve en/of sensibiliserende projecten en acties. Afhankelijk van de doelgroep en in samenwerking met de aanvrager worden deze projecten op maat samengesteld.

Opgeleide blinde of slechtziende personen begeleiden als ervaringsdeskundigen alle activiteiten, al dan niet vergezeld van een vormingswerk(st)er. Deze wisselwerking ervaren wij als een meerwaarde. Aan de hand van een combinatie van informatie, ervaringsuitwisseling en praktische opdrachten wordt stilgestaan bij de leefwereld van blinden en slechtzienden.

Door middel van deze educatieve projecten pogen wij de doelstellingen van onze sociaal-culturele beweging in praktijk om te zetten en werken wij aan een inclusieve samenleving.

VOOR WELK AANBOD KUN JE BIJ ONS TERECHT?

1. KIJK EN DOE, speelse vorming voor de 3de kleuterklas

2. ROBBEL-DOBBEL - HOEVEEL OGEN HEB JE, actieve vorming voor leerlingen van 6 tot 12 jaar
3. INFORMATIEKOFFER
4. BEKIJK HET EENS DOOR EEN ANDERE BRIL, combinatie van uiteenzetting en interactieve opdrachten voor het secundair onderwijs
5. OOG VOOR BLINDEN EN SLECHTZIENDEN, combinatie van uiteenzetting en interactieve opdrachten voor personeel en studenten in de hulpverlenings- en zorgsector
6. EEN SLECHTZIENDE OF BLINDE PATIËNT, praktische tips voor hulpverleners in het ziekenhuis
7. GEBORGEN, MAAR NIET VERBORGEN, praktische tips voor wie oudere visueel gehandicapten verzorgt
8. LEVEN MET EEN VISUELE HANDICAP, informatie, praktische tips en voorstelling van hulpmiddelen voor senioren
9. OMGAAN MET BLINDEN EN SLECHTZIENDEN, tips voor baliepersoneel, overheidspersoneel en personeel van vervoersmaatschappijen
10. DOE HET UIT DE DOEKEN, combinatie van uiteenzetting en interactieve opdrachten voor gidsen, suppoosten, baliepersoneel
11. PRIKACTIES
12. TOEGANKELIJKE HANDVATTEN voor openbaar domein, openbaar vervoer, openbare gebouwen en groenvoorzieningen
13. TOEGANKELIJKE HANDVATTEN voor sportcentra en sportclubs
14. EXPERIMENTELE ATELIERS, interactieve oefeningen voor studenten architectuur
15. TAFELEN ZONDER ZICHT, omgangstips voor horecapersoneel
16. DUISTER-DIS, een culinair diner opgediend door blinde kelners in complete duisternis
17. ONTMOETING MET HET DONKER

MEER INFO en RESERVATIE:

Blindenzorg Licht en Liefde vzw - Zicht op Cultuur
Maagdestraat 14, 9000 Gent
Gsm 0475-67 02 68
eb.edfeilnethcilgroznednilb|coz#eb.edfeilnethcilgroznednilb|coz

DOCUMENTATIEDIENST:

Bij de Documentatiedienst van Blindenzorg Licht en Liefde - Zicht op Cultuur kun je telefonisch, via e-mail of na afspraak ter plaatse terecht voor allerlei informatie en documentatie over blindheid en slechtziendheid. Een bezoek is kosteloos. Alle materiaal blijft ter plaatse, maar er kan gekopieerd worden. Bepaalde documentatiepakketten en kleine hoeveelheden gekopieerde documentatie kunnen opgestuurd worden (tegen vergoeding).

Documentatiedienst
Oudenburgweg 40, 8490 Varsenare
Tel. 050-40 60 53
eb.edfeilnethcilgroznednilb|ucod#eb.edfeilnethcilgroznednilb|ucod

info oogaandoeningen by Kevin gouwyKevin gouwy, 02 Dec 2009 07:19
verslag1
Kevin gouwyKevin gouwy 28 Nov 2009 14:13
in discussion Licht en liefde / Vergadering » verslag1

Verslag licht en liefde
Voorzitter: Samson Karin/ Vandamme Erik
Verslaggever: Gouwy Kevin
Verslag:
Dit is het verslag van de eerste samenkomst van de projectgroep licht en liefde. De hele groep was compleet van 1Batp b en 3 afgevaardigden van de organisatie licht en liefde.
Hoofdpunten:
1. Zicht op cultuur.
2. Wat is blindheid/slechtziendheid?
3. Verwerking en aanvaarding.
4. Tips, hoe omgaan met een blinde/slechtziende (nuttig voor tijdens de interviews!!)
5. Afspraken

1. Zicht op cultuur:
Dit is een deel van de organisatie Licht en Liefde, die zich toespitst op validiteit van mensen met een visuele handicap op de verschillende levensdomeinen. Inclusie is hier heel belangrijk, dit houdt in dat er zowel van de “ziende wereld” als van de visueel gehandicapten een inspanning geleverd moet worden. Dit door het opleiden van ervaringsdeskundigen (zoals Erik) die dan op pad worden gestuurd voor verschillende projecten. Onder andere sensibilliserings projecten, vormingen en info dagen. De opleidingen gebeuren door vormingen geleid door andere ervaringsdeskundigen in groeigroepen. De groeigroepen zorgen ervoor dat “lotgenoten” ervaringen kunnen uitdelen met elkaar. Er is ook een cursus.

2. Wat is blindheid/slechtziendheid?:

Iemand is blind als hij voldoet aan de parameters op volgende zichtsfactoren:
a) zichtsveld is kleiner dan 20° van het normale zichtsveld (180°)
of
b) zichtscherpte is minder dan 1/10
Slechtziendheid wordt ook door deze factoren bepaald:
a) zichtsveld is tussen 40° en 20° van het normale zichtsveld
of
b) zichtscherpte is tussen 3/10 en 1/10 van de normale zichtscherpte
Tijdens de bijeenkomst zijn verschillende brillen rondgegaan door de groep die verschillende oog aandoeningen simuleerden om ons een beter inzicht te geven. Ook werden er foto’s getoond van hoe het zicht van een visueel gehandicapte er nu uitziet. Belangrijk te weten is dat er meerdere aandoeningen kunnen met elkaar gecombineerd zijn.
Bij Blindheid is het belangrijk te weten dat dit voor iedere blinde anders ervaren wordt en dus anders beschreven wordt.
Ook is er een groot verschil tussen blinden die blind geboren zijn en blinden die later blind geworden zijn. Blinden die blind geboren zijn hebben niks van visuele voorstelling van zaken, zij weten bv. niet hoe het kleur blauw eruit ziet, terwijl blinden die later blind geworden zijn zich dit wel kunnen voorstellen.

3. Verwerking en aanvaarding:
Erik is een ervaringsdeskundige die zijn blindheid redelijk goed aanvaard heeft. Hij relativeert en gebruikt humor om er mee om te gaan. Toch zijn er confronterende momenten geweest, toen hij niet meer met de auto mocht rijden, zijn zonen niet zien opgroeien. Ook het vroegere competitie bowlen kan hij niet meer doen. Toch blijft hij positief ingesteld en probeert hij zijn graad van zelfstandigheid zo groot mogelijk te houden.
Maar dit is voor iedereen anders. Er zijn natuurlijk altijd extremen maar iedereen gaat anders om met z’n visuele handicap. Vooral het feit als de persoon zelf vindt dat hij/zij nog iets kan en dat de omgeving zegt “nee” is enorm confronterend.

4. Tips, hoe omgaan met een blinde/slechtziende (nuttig voor tijdens de interviews!!)
Hier volgen enkele tips die ons kunnen helpen tijdens onze omgang met blinden/slechtzienden tijdens de interviews.
-Het is belangrijk te weten dan niet iedere blinde geholpen wilt worden tijdens het uitvoeren van taken, dus als interviewer het niet persoonlijk nemen als de blinde/slechtziende de aangeboden hulp afslaat.
-Bij het eerste contact, aanspreken en zeggen wie je bent. De blinde/slechtziende kan ons niet herkennen anders.
-Bij het verplaatsen, de arm aanbieden. De blinde/slechtziende voelt aan de bewegingen van onze arm hoe we bewegen. Enkel nuttige informatie geven, vb.: we komen aan een dalende trap.
-Als de blinde wilt gaan zitten of iets vast nemen, de hand begeleiden naar vb.: de leuning van de stoel en met de andere hand, de rand van de tafel. Zo kan hij/zij inschatten waar te zitten.
-Eens de blinde/slechtziende weet waar alles staat is het heel belangrijk dat wij dat zo laten, moesten we toch iets verplaatsen moeten wij dat melden en begeleiden waar het staat (zie voorgaand voorbeeld!).
-Vermijd de woorden “hier-daar-ginder” daar heeft de blinde/slechtziende niets aan.
-Een goeie communicatie is essentieeel.
Het is belangrijk te beseffen dat blinden/slechtzienden nog steeds goed kunnen functioneren in de samenleving. Mits een kleine aanpassing.

5. Afspraken:

-Jolien Goethals heeft uren opgezocht voor bus en trein regelingen. Ik ga nagaan hoeveel dat ong. voor de groep zou kosten. Gelieve mij mee te delen als je met eigen vervoer gaat en als je iemand zou meenemen.
-Wij zouden vanuit licht en liefde nog documenten krijgen in verband met de voorstelling van vorige donderdag.
-Er is gevraagd geweest om tegen volgende week donderdag, ideeën te posten voor ons extra project ( zo kunnen we donderdag in Varsenare extra info opzoeken). Mensen die niet met de wiki kunnen werken, gelieve hun ideeën door te mailen naar een ander groepslid.
-Vrijdag aanstaande tijdens het 3de en 4de lesuur wordt er een groepssessie georganiseerd voor de wiki, zodat iedereen vlot iets kan posten en zelfstandig werken.
-Checklists vaardigheden gespreksleider moeten worden gedownload van toledo en bijgehouden worden bij iedere vergadering!
-Moest ik nog iets vergeten te vermelden zijn mag je dat altijd laten weten via mijn katho mail. eb.ohtak.tneduts|ywuog.nivek#eb.ohtak.tneduts|ywuog.nivek

verslag1 by Kevin gouwyKevin gouwy, 28 Nov 2009 14:13

Oogaandoeningen

Prof. dr. P.T.V.M. de Jong , P. Soutenbeek

Handboek Arbeid en Belastbaarheid (september 1998)

Inhoud
1. Inleiding
2. Het zien en zijn modaliteiten
3. Ergoftalmologische en visueel ergonomische beschouwingen
4. Epidemiologie en oorzaken van slechtziendheid en blindheid in Nederland; de belastbaarheid bij deze oogaandoeningen
5. Oogheelkundige kanttekeningen bij het functie–informatiesysteem (FIS)
6. Praktische adviezen voor de bedrijfs– en verzekeringsarts die het visuele systeem moet testen
7. Slotopmerkingen
Dankwoord
Literatuur
1. Inleiding
De meeste taken in het dagelijks leven vereisen een zeker minimum aan gezichtsvermogen, vooral wanneer daarbij eisen aan de productiviteit worden gesteld. Bij de beoordeling van de arbeidsgeschiktheid zijn keurende instanties (bedrijfs–, arbeids–, verzekeringsartsen en oogartsen) veelal vertrouwd met de schema's en weloverwogen reken– en combineerregels zoals die van de American Medical Association (ama)–Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (1993). De ama–Guides worden in Nederland door vrijwel alle particuliere verzekeraars gehanteerd. In wao–zaken daarentegen geldt een ander verzekeringscriterium: de verdiencapaciteit. Deze wordt doorgaans vastgesteld in samenspraak met arbeidsdeskundigen en is vaak maar beperkt gerelateerd aan de omvang van de (visuele) stoornis. Daarbij wordt gebruikgemaakt van het model belasting/belastbaarheid. Het denken in dit model vereist een andere hantering van deze oogheelkundige gegevens. In dit model zijn de visuele stoornissen moeilijker in een concreet arbeidsgeschiktheidspercentage uit te drukken dan arbeidsgeschiktheid conform de ama–Guides (zie katern 3, 3.3 en 4.3).

Bij de oogheelkundige oordeelsvorming neigt men ertoe te grote betekenis toe te kennen aan de resultaten van het visuele onderzoek. Een aantal aspecten van het zien kan inderdaad met grote exactheid worden vastgesteld, de oogheelkunde is hierbij dus duidelijk in het voordeel in vergelijking met andere medische specialismen. Deze ‘exactheid’ heeft echter in het verleden, en soms nu nog, tot forse overwaardering van oogheelkundige gegevens geleid. Men komt via te simpele redeneringen tot pseudo–exacte keuringseisen. Enerzijds stelt men daarbij gedetailleerde eisen aan het gezichtsvermogen in het verkeer, anderzijds blijven de eisen aan de psychische gesteldheid vaag. Toch weten wij dat de psychische factoren, ook bij visueel gehandicapten, bij verkeersongevallen heel wat zwaarder wegen dan de visuele.

Dit katern spitst zich toe op de strikt oogheelkundige beoordeling. Het mogelijke spanningsveld tussen het oordeel van de arts en de mening van de patiënt over de visuele restcapaciteit wordt buiten beschouwing gelaten evenals de karakterologische of psychische componenten. De leeftijd waarop de visuele stoornis optreedt is belangrijk. Op jonge leeftijd is het aanpassingsvermogen immers groter. De variatiebreedte (rek) in de belastbaarheid blijkt onmiddellijk wanneer we constateren dat er succesvolle blinde artsen, borstelmakers, draaiers, fysiotherapeuten, inpakkers, musici, pianostemmers, proevers, radiologisch assistenten, schrijvers, stoelenmatters, telefonisten, tolken en verzekeraars zijn. Blinden participeren bovendien met succes bij sportwedstrijden waarbij men niet alleen atletiek bedrijft maar ook basketbalt met een geluidgevende bal, golft, piste– en crosscountry skiet, parachutespringt, een triatlon in goede tijden voltooit en schaatst (Verriest & Hermans, 1975; Finger, 1996). Dit contrasteert sterk met de opvattingen elders waar men met visus < 0,5 aan het slechtste oog als een monoculus(a) wordt beschouwd en men restricties aanhoudt bij bepaalde sporten. Men redeneert dan dat, wanneer iemand door de sport het beste oog verliest, hij met de visuele restcapaciteit onvoldoende arbeidsgeschikt zou zijn. Als wij over belastbaarheid spreken, lijkt deze redenering ons wat overtrokken. Dat neemt niet weg dat het raadzaam is om bijvoorbeeld amblyopen te adviseren bij balsporten (squash!) een veiligheidsbril te dragen vanwege de mogelijke extra consequenties van een oogtrauma (zie 4.1).

Bij de oordeelsvinding over belastbaarheid moet een groot aantal factoren worden gewogen. Gebruikelijk zijn: gezichtsscherpte, gezichtsveld en kwaliteiten van het binoculaire zien. Daarnaast moet hierbij nog een aantal andere modaliteiten worden betrokken (zie hfdst. 2).

– In paragraaf 2.1 volgt na een inleiding over gezichtsscherpte, gezichtsveld en binoculaire functies, nog een aantal minder bekende gezichtsfuncties en kwaliteiten mede ten behoeve van (oog)artsen die betrokken zijn bij de arbeidsgeschiktheidsbeoordeling (zie tabel 1).

– In paragraaf 2.2 komen enkele specifieke stoornissen aan de orde die het zien negatief kunnen beïnvloeden.

– In de paragrafen 2.3 en 2.4 bespreken wij het onderzoek van de visuele functies. Dit is bovendien bedoeld om na te gaan of het oogheelkundige onderzoek naar arbeidsgeschiktheid adequaat is verricht. Voor het gebruik van standaard oogheelkundige apparatuur (oogspiegel, oogdrukmeter, spleetlamp) wordt verwezen naar oogheelkundige leerboeken.

Hoofdstuk 3 geeft een overzicht van de ergoftalmologie, de leer van de relaties tussen oog en arbeid. De visuele ergonomie, de studie van en het streven naar optimale aanpassing van de werkomstandigheden aan het menselijke visuele systeem, is daarvan een onderdeel.

In hoofdstuk 4 worden de belangrijkste oorzaken van slechtziendheid in Nederland besproken met voor elke aandoening de specifieke beperkingen.

In hoofdstuk 5 worden enkele oogheelkundige kanttekeningen bij het functie–informatiesysteem (fis) gezet.

Doelstelling van deze publicatie is praktische advisering voor het bedrijfs– en verzekeringsgeneeskundig oogonderzoek voor de bepaling van de belastbaarheid aan de hand van een globale indeling van de visuele kwaliteiten. Het zal blijken dat de oogheelkundige diagnostiek voornamelijk een specialistische aangelegenheid is. Voor de interpretatie van onderzoeksgegevens zal de bedrijfs– of verzekeringsarts over het algemeen specialistische bijstand behoeven. Meestal zal bij de oogheelkundige beoordeling van een patiënt de diagnose reeds door de curatieve sector zijn gesteld. Uitvoerige diagnostische beschouwingen zijn daarom niet relevant. Het is ondoenlijk alle oogheelkundige ziektebeelden hier de revue te laten passeren. We streven ernaar een kader te scheppen waarbij men van diagnose, via mogelijk aangedane modaliteiten van het zien, tot een schatting van de prognose en de belastbaarheid kan komen. Veel oogaandoeningen leiden tot tempoverlies, al is het strikt genomen mogelijk de arbeid te verrichten. Vergeet bij de schatting van de belastbaarheid niet dat een visuele afwijking problemen in het woon–werkverkeer kan opleveren.

Ook wanneer alle factoren worden verdisconteerd en er nauwelijks of geen afwijkingen worden vastgesteld, dan nog worden we soms geconfronteerd met personen die volhouden dat er een verminderd gezichtsvermogen voor bepaalde taken bestaat. Het comité dat verantwoordelijk is voor de visuele ama–standaard geeft toe dat ‘… er geen studies beschikbaar zijn die centrale gezichtsscherpte, gezichtsveld en motiliteitsstoornissen aan het feitelijk vervullen van diverse taken relateren’ (Simons, 1996); een ietwat ontnuchterende uitspraak.

Globaal hanteren wij als schaal voor het zien de who–criteria die betrekking hebben op de visus aan het beste oog:

normaal zien visus ≥ 0,8 met intact gezichtsveld;
subnormaal zien visus 0,3 tot 0,7 met intact (perifeer) gezichtsveld;
matig slechtziend visus 0,125 tot 0,25 met intact (perifeer) gezichtsveld;
ernstig slechtziend
visus 3/60 tot 0,1 met intact (perifeer) gezichtsveld;
sociale blindheid visus < 3/60 of centraal gezichtsveld < 10 graden;
totale blindheid geen lichtperceptie.

2. Het zien en zijn modaliteiten
In Van Dale wordt ‘zien’ onder andere beschreven als: ‘het met de ogen waarnemen.’ Wij zouden ‘zien’ willen omschrijven als ‘het interpreteren in de hersenen van beelden gevormd in het oog uit een binnenkomende fotonenstroom’.

In de fysiologie worden diverse modaliteiten van het zien en eigenschappen van het visuele systeem onderscheiden zoals kleurzien, dieptezien, gezichtsscherpte, enzovoort. We kiezen voor een pragmatische benadering (zie tabel 1). Bij de weging van de belastbaarheid moeten bovendien factoren worden meegenomen die in strikte zin niet als fysiologische maar meer als pathologische modaliteiten moeten worden beschouwd.

Tabel 1 Globale inschatting van het belang van diverse kwaliteiten van zien voor de bepaling van de belastbaarheid, op een vijfpuntsschaal* De ‘fysiologische’ kwaliteiten van zien schaal
1 Gezichtsscherpte veraf 1
Gezichtsscherpte nabij 1
Refractieafwijking mits corrigeerbaar 3
2 Accommodatie 3
3 Gezichtsveld 1
4 Binoculaire functies
a binoculaire visus 4
b binoculair gezichtsveld 4
c fusie, c.q. geen fusieafwijkingen 2
binoculair enkelzien 4
stereoscopie 4
5 Monoculair dieptezien 5
6 Kleuronderscheidingsvermogen 4
7 Schemerzien 4
8 Ruimtegewaarwording 4
9 Dynamisch zien 4

De pathologische ‘niet–fysiologische’ kwaliteiten van zien schaal
1 Presbyopie 3
2 Lichtschuwheid of fotofobie 3
3 Verblinding 3
4 Hemeralopie 4
5 Metamorfopsie 2
6 Asthenopie 5
7 Aniseikonie 4
8 Pulfrich fenomeen 4
9 Dyschromatopsie 5
10 Oscillopsie 2
11 Visuele agnosie 1

  • Verklaring:

van zeer groot belang voor de belastbaarheid

van belang

van ondergeschikt belang

van belang voor bepaalde beroepen

in het algemeen onbelangrijk of niet te bepalen

2.1. De fysiologische kwaliteiten van zien
2.1.1. Gezichtsscherpte en contrastgevoeligheid
Gezichtsscherpte, de meest gehanteerde oogheelkundige grootheid, is in feite een gekunsteld en veelomvattend begrip met veel impliciete aannamen. Wij zijn er zo vertrouwd mee dat we ons niet meer realiseren dat deze parameter niet eenduidig is gedefinieerd. De Vernier (Nonius) gezichtsscherpte – de nauwkeurigheid waarmee twee verticale lijnen in elkaars verlengde kunnen worden gebracht – is iets totaal anders dan de Snellen gezichtsscherpte, die met optotypen op een letterkaart wordt gemeten. De Vernier gezichtsscherpte is bijna een factor 10 beter dan de Snellen visus. Binnen dit katern beschouwen wij de visus als datgene wat met een goede optotypenkaart (o.a. letterkaart) of optotypenprojector onder gestandaardiseerde omstandigheden wordt gemeten.

De hoogste Snellen gezichtsscherptewaarden bedragen voor de mens 2,50 à 3,0.

Een aanzienlijk beter gedefinieerde eigenschap is de contrastgevoeligheid, de voornaamste bepalende factor voor gezichtsscherpte (zie 3.1.4). We kunnen contrastgevoeligheid exact definiëren en redelijk goed meten. Het zien van alledag is echter moeilijk te beschrijven in termen van contrasten. Voor de dagelijkse praktijk heeft daarom de Snellen gezichtsscherpte toch de voorkeur. Bij discrepantie tussen visuele klachten en Snellen gezichtsscherpte moet ook de contrastgevoeligheid worden onderzocht. We kunnen dan bijvoorbeeld vinden dat bij sommige aandoeningen de contrastwaarneming veel slechter is dan op grond van het Snellen onderzoek zou worden verwacht. Dit symptoom kan op diverse oorzaken berusten zoals een doorgemaakte ontsteking van de oogzenuw door multiple sclerose.

Gezichtsscherpte is de omgekeerde van de kleinste hoekmaat in boogminuten waaronder iemand een contour nog net kan onderscheiden. Gezichtsscherpte is dus in principe onafhankelijk van de afstand. Een onderscheidingsvermogen van 1 boogminuut komt overeen met visus 1 op de Snellen kaart. Bedenk dat de letter E op de regel die past bij visus 1 op de Snellen kaart 5 boogminuten bestrijkt, maar de ruimte tussen de horizontale poten van de E telkens 1 boogminuut.

Gezichtsscherpte nabij is dus eigenlijk een overbodig begrip, omdat bij de bepaling van de gezichtsscherpte de afstand niet van invloed is.

In onze samenleving is nabijzien echter zo'n zwaarwegend gegeven dat dit in de ama–berekeningen apart moet worden vermeld. Dit is te begrijpen, omdat ook andere factoren dan een juiste leesadditie, zoals pupildiameter, lenstroebelingen en binoculaire samenwerking, het nabijzien beïnvloeden. De visusbepaling voor nabijzien is dus een controle of de (veraf) gezichtsscherpte ook op leesafstand wordt waargemaakt. Vanwege de grote betekenis werd in 1925 een verminderd nabijzien door de ama bij de arbeidsgeschiktheidsbeoordeling tweemaal zo zwaar gewaardeerd als een verminderd verafzien. Dit veranderde in 1941. Sedert 1955 geeft de ama in de tabellen toch weer extra gewicht aan het nabijzien.

Hoewel wetenschappelijk minder strikt, blijken de volgende vuistregels in de praktijk goed te voldoen.

– In het algemeen geldt dat men met visus 0,3 voor de verte, met voor de leeftijd passende leestoeslag en goede verlichting, krantendruk kan lezen en administratieve taken kan uitvoeren.

– Met gezichtsscherpte 0,125–0,25 zijn nog taken te verrichten als men niet te fijne details behoeft waar te nemen. Om een indruk van deze grens te geven: met een gezichtsscherpte 0,1 aan het beste oog op normale werkafstand kan men nog een potlooddikke bout in een moer draaien. We moeten ons er echter voor hoeden de mogelijkheden bij visus ≤ 0,1 aan het beste oog te overschatten, al was het maar vanwege het gebruik van de optische hulpmiddelen die hierbij nodig zijn. Zeer algemeen geldt dat een leesbril, of een leesadditie op de vertecorrectie, tot 4 dioptrieën (D) routinematig bruikbaar is (zie 2.1.2). Een sterkere leesbril of leesadditie moeten we echter als een speciaal optisch hulpmiddel beschouwen en wordt hier ‘low vision’–hulpmiddel genoemd (zie 2.5). Bedenk voorts dat bij een gezichtsscherpte die nabij de visuele ondergrens ligt, de afhankelijkheid van uitwendige omstandigheden, zoals licht en positionering van het werk(stuk), steeds groter wordt. Bovendien heeft een slechtziende relatief meer last van accommodatieverlies en vermindering van scherptediepte dan de normaal ziende.

– Wanneer alleen lichtperceptie bestaat, is het gebruikelijk voor de oogarts 1 op oneindig (1/°) te noteren; visus 0 wil zeggen: geen lichtperceptie. De hoogste Snellen gezichtsscherpten liggen voor de mens bij 2,50 à 3,0. De zestig verschillende definities van blindheid en slechtziendheid die er zijn, wijzen erop dat geen enkele daarvan universeel bruikbaar is. In dit besef kan het belasting/belastbaarheidsdenken realistischer en rechtvaardiger zijn dan alleen het denken in arbeids(on)geschiktheid.

– Besef verder dat het schaalbereik van de letterkaart in wezen maar een klein deel van de totale gezichtsscherpteschaal omvat. Een gezichtsscherpte 3/60 (vingers nog juist kunnen tellen op drie meter) geldt voor de who als blindheid. Voor een buffelherder is dat echter voldoende om een paar beesten onder controle te houden. Een wat cynische uitspraak in dit verband is: ‘Redefinition may be the greatest cure for blindness.’

Belastbaarheid: gezichtsscherpte (en dus contrastwaarneming) is van oudsher een van de belangrijkste criteria bij de arbeidsgeschiktheidsbeoordeling. Zie voor de weging van dit gegeven de bovenstaande vuistregels.

2.1.2. Refractie en accommodatie
Refractie en accommodatie zijn gekoppeld aan gezichtsscherpte veraf en nabij, al was het alleen maar omdat de betekenis van een bepaalde gezichtsscherpte slechts kan worden ingeschat als de refractie bekend is; daarnaast is het resterende accommodatiebereik bepalend voor de nabijvisus.

Refractie
Het begrip refractie wordt gebruikt voor de correctie van de optische breking van het oog. Deze eigenschap word uitgedrukt in dioptrieën (D): de corrigerende glassterkte die een oog in ongeaccommodeerde toestand in de verte scherp doet zien. Een oog kan qua refractie emmetroop (εν μετρoν ωψ; binnen de maat oog, ‘normaal ziend’) of ametroop (niet emmetroop) zijn. De ametropie wordt verdeeld in myopie (bijziendheid) en hypermetropie (oververziendheid). Dit kan gecombineerd zijn met astigmatisme (ongelijke refractie in verschillende oogmeridianen, waardoor een cilinderglas nodig is).

Hypermetropie wordt tegenwoordig ten onrechte ‘verziendheid’ genoemd; een hypermetroop die niet (voldoende) kan accommoderen kan echter noch dichtbij noch veraf scherp zien. Daar in feite alleen een emmetroop (zonder brilcorrectie) verziend is, noemen wij hypermetropie liever ‘oververziendheid’.

Belastbaarheid. Een refractie–afwijking op zichzelf is niet direct een probleem voor het visuele functioneren, hoewel veel mensen een bril niet prettig vinden. Brillen met een sterkte gt; 6 D kunnen echter onaangename bijverschijnselen hebben, zoals een prismatische werking van de glasperiferie, waardoor alleen het zien door het centrum van het glas comfortabel is. Bij correctie voor hypermetropie kan bovendien een ringscotoom en het ‘duveltje–uit–de–doos’–fenomeen ontstaan. Dit laatste is het verschijnsel dat men in dat deel van het gezichtsveld dat buiten de rand van het brillenglas valt, iemand nog vaag ziet aankomen, vervolgens even niets ziet om daarna betrokkene plotseling vergroot in beeld te krijgen, waarna deze weer plotseling verdwijnt. Dit fenomeen vereist meer hoofdbewegingen om het scotoom als het ware rond het te fixeren object te verplaatsen, teneinde de omgeving geheel te kunnen overzien. Dit is een prismatisch effect dat inherent is aan de dioptrische sterkte van het glas en niets te maken heeft met het montuur van de bril.

Accommodatie
Het begrip accommodatie slaat op het mechanisme waardoor de brekingssterkte van het oog kan variëren. Daardoor wordt een scherpe afbeelding op het netvlies gevormd van voorwerpen veraf of dichtbij. Met het klimmen van de jaren loopt de accommodatiebreedte terug, maar er bestaat een grote spreiding in welke mate. Het accommodatiebereik is ongeveer gelijk voor emmetrope, myope en hypermetrope mensen. Het nabijheidspunt, het dichtst bij gelegen punt dat men door maximaal te accommoderen nog scherp kan zien, is echter voor deze drie categorieën verschillend.

– Een emmetroop persoon van tien jaar oud heeft een accommodatiebereik van gemiddeld 14 D. Daarmee ligt zijn nabijheidspunt (punctum proximum: p.p.) op 100 : 14 = 7 cm. Op het twintigste jaar is het accommodatiebereik nog 11 D en het p.p. dus, 100 : 11 = 9 cm. Vanaf het twintigste tot het veertigste jaar vermindert het accommodatiebereik met ongeveer 1,5 D per vijf jaar, zodat op het veertigste jaar nog 4,5 D over is, overeenkomend met een p.p. van 22 cm. Op het zeventigste jaar is het gemiddelde accommodatiebereik slechts 0,5, op zijn allerhoogst 1 D.

– Voor de myoop ligt het p.p. dichterbij en voor de hypermetroop verderaf. Als we bijvoorbeeld uitgaan van een persoon van veertig jaar met een myopie van 3 D, dan kunnen we het p.p. berekenen door myopie (= 3 D) en accommodatievermogen (= 4,5 D) op te tellen. 100 : (4,5 1 3) = 13,5 cm. Bij de persoon met 3 D hypermetropie is dit net andersom: het p.p. ligt dus op 100 : (4,5 2 3) = 66 cm.

Leesproblemen treden op wanneer het p.p. verder af komt te liggen dan 40 cm; bij emmetropen dus omstreeks 45 jaar, bij de ongecorrigeerde hypermetroop van 3 D al omstreeks 33 jaar. De myoop van 3 D kan gedurende zijn hele leven lezen zonder bril.

Verlies van het accommodatievermogen treedt onder andere op na lens–extractie. Vooral bij eenzijdige afakie (ontbreken van de ooglens) of pseudofakie (kunstlensje in het oog) vermindert dit visuele functioneren zodanig dat de ama–Guides aan eenzijdige pseudofakie of afakie een aanzienlijk grotere beperking toekennen dan aan een dubbelzijdige. Accommodatiestoornissen zien we vaak bij geneesmiddelengebruik, en soms bij neurologische aandoeningen c.q. intoxicaties, onder andere botulisme. Het accommodatievermogen is een visuele modaliteit die, bij te zware eisen, leidt tot vermoeidheid en dus tot verminderde belastbaarheid.

2.1.3. Gezichtsveld
Oogheelkundig kan het gezichtsveld worden beschreven als dat deel van de omgeving dat men met stilstaand oog én stilstaand hoofd overziet. Door hoofd– en oogbewegingen wordt het gezichtsveld aanzienlijk vergroot; dit is het functionele gezichtsveld.

Het grote belang van een intact gezichtsveld blijkt bijvoorbeeld uit het feit dat men met een aanzienlijk ingeperkt gezichtsveld de werkplek zonder speciale training en hulpmiddelen niet kan bereiken. De WHO stelt: ‘blindheid bestaat wanneer het resterende centrale gezichtsveld < 10° is, zelfs bij een gezichtsscherpte van 1,0 of 100%.’ Toch zijn er personen met enorme gezichtsvelddefecten die zich dat in het geheel niet bewust zijn; een feit dat ook de oogarts telkens weer verbaast. We onderscheiden dan ook positieve scotomen waarvan men zich bewust is, en negatieve waarbij dat niet het geval is. Positieve scotomen worden ervaren bij troebelingen in de achterste oogmedia en retinale of choroïdale circulatiestoornissen, dus bij afwijkingen voor of in het netvlies. Negatieve scotomen doen zich vaker voor bij stoornissen in de hogere optische banen naar de visuele hersenschors, hoewel positieve scotomen geleidelijk in negatieve kunnen overgaan.

Negatieve scotomen geven meestal geen zwarte plek in de omgevingswereld. Veelal is het een stuk visuele wereld dat voor de patiënt (niet bestaat en) dus niet als ontbrekend wordt ervaren. Door plasticiteit of aanpassingsvermogen van de hersenschors worden kleinere scotomen als het ware ingevuld met het omringende beeld. Ook hierdoor kunnen mensen zich niet bewust zijn van scotomen.

Bij alle soorten scotomen kunnen automatische compensaties optreden in de vorm van vermeerderde oog– en hoofdbewegingen. Bewegingsbeperkingen van bovenlichaam en hoofd door welke oorzaak dan ook kunnen dus een verminderde visuele belastbaarheid bij aanwezige scotomen (evenals bij oogspierparesen) veroorzaken.

We onderscheiden naar vorm en lokalisatie vier soorten gezichtsvelddefecten:

Centrale scotomen: men ziet in het fixatiepunt een vlek, maar de omgeving wordt in principe normaal waargenomen. Hierbij is dus ook de gezichtsscherpte verminderd.

Kokerzien of tunnelzien: de gehele periferie van het gezichtsveld ontbreekt, het centrale gezichtsvelddeel is, soms met goede gezichtsscherpte, intact.

Verticaal begrensde (halfzijdige) gezichtsvelduitval door neuroftalmologische aandoeningen, meestal dubbelzijdig.

Grillige uitval (niet in bovenstaande typen in te delen) zoals bij glaucoom of sommige netvliesaandoeningen (bijv. diabetische retinopathie, lokale retinale vaatafsluitinkjes of na netvliesloslating).

De omvang van het gezichtsveld is, naast de gezichtsscherpte, de belangrijkste modaliteit van de visuele capaciteit. Het binoculaire gezichtsveld bestrijkt in het horizontale vlak ruim 180°. Verlies van verschillende delen van het gezichtsveld weegt voor de visuele inzetbaarheid niet even zwaar. De onderste gezichtshelft (lezen, lopen) is uiteraard voor de alledaagse bezigheden belangrijker dan de bovenste gezichtshelft.

2.1.4. Binoculaire functies
Binoculaire visus
De binoculaire gezichtsscherpte is meestal groter dan de monoculaire. In de literatuur vinden we dat bij visus 1,0 met ieder oog apart de visus binoculair 40% hoger ligt, dus 1,4 is (Finger, 1996). Ons inziens is dit overdreven: één regel meer op de Landolt C kaart (factor 1,25 : 1,0) strookt meer met de praktijk. Hoe deze verhouding bij lagere gezichtsscherpten ligt, is niet bestudeerd.

Dit gegeven dient bij het bepalen van de belastbaarheid van personen met een slecht tweede oog te worden verdisconteerd, hoewel het uiteindelijk toch om de visus van het beste oog gaat.

Binoculair gezichtsveld
Het binoculaire gezichtsveld bestrijkt in horizontale richting ruim 180°, het monoculaire slechts 150° (waarschijnlijk niet alleen door de gelaatsanatomie bepaald). Wanneer grillige defecten bij beide ogen niet op de overeenkomstige plaats zitten, ziet het ene oog, wat bij het andere ontbreekt. Bij eenzijdig oogverlies zullen de tot dan onbelangrijke, want gecompenseerde, defecten in het overgebleven oog plotseling een probleem blijken te vormen wat de belastbaarheid betreft.

Fusie, binoculair enkelzien
Binoculair enkelzien, fusie en binoculaire stereoscopie zijn termen waarmee een bijzonder verfijnd en gecompliceerd systeem van sensorische en motorische coördinatie wordt aangeduid. Daardoor wordt een vrijwel identieke beeldprojectie op de corresponderende netvliesdelen van beide ogen bereikt en worden beide projecties als één beeld waargenomen: binoculair enkelzien. Dit proces van de ogen richten, en het verenigen van de beeldprojecties, heet fusie. Enkelzien is essentieel in het dagelijks leven. Een volwassene met acuut dubbelzien (bijv. oogspierparese bij diabetes mellitus of trauma), sluit daarom vaak één oog. Stoornissen in het fusiemechanisme, zoals latent scheelzien (forie), geven oogproblemen, wanneer fusie te veel inspanning vergt. Wanneer door eenzijdig afdekken de oogsamenwerking wordt verbroken en een oog naar buiten wegdraait, heet dit exoforie; als het naar binnen draait, esoforie. Wordt de fusie van beide beelden onderbroken, dan ontstaat dubbelzien. Intacte fusie is een van de voorwaarden voor stereoscopisch zien. Stereoscopie berust op het niet volledig identiek zijn van de netvliesbeelden door de afstand tussen beide ogen (zie 2.1.5). Ziet men bij nabijwerk dubbel, dan kan dit wijzen op fusiezwakte maar ook op convergentie–insufficiëntie.

Alle bovengenoemde factoren hebben effect op de belastbaarheid. Het effect van de factor verhoogde binoculaire gezichtsscherpte is meestal gering, de factoren binoculair gezichtsveld en fusie tellen daarentegen soms zwaarder. Ook bij de niet–fysiologische kwaliteiten van zien heeft de binoculaire functie betekenis (zie 2.2.7 en 2.2.8). Van deze afwijkingen is het belastbaarheidseffect vooralsnog onduidelijk (zie ook 4.2). Dubbelzien is een ernstige stoornis met grote consequenties voor de belastbaarheid. De betrokkene kiest meestal voor het afdekken van het slechtste oog. (Zie 4.2 voor de gevolgen.)

Stereoscopie
Dieptezien kan niet alleen door binoculaire samenwerking ontstaan, het zogenaamde stereoscopische zien, maar ook door allerlei monoculaire informatie. Binoculair dieptezien (stereopsis) heeft meestal beperkte betekenis. Van de bevolking heeft 2 tot 4% gestoord dieptezien, vaak samenhangend met een vroeg scheelzien of amblyopie. Deze groep mist stereoscopie, maar functioneert desondanks probleemloos. Met een goede stereopsis kan men op 20 cm werkafstand 0,05 mm (!) diepteverschil waarnemen en op 100 meter afstand nog 10 meter diepteverschil. Desondanks blijkt dat de dieptewaarneming bij een afstand < 3 meter grotendeels op niet–stereoscopische gegevens berust. Voor bepaalde taken (bijv. luchtcartografie) is stereoscopie essentieel.

Wat de belastbaarheid betreft: we moeten niet te snel besluiten dat stereoscopie voor de taakuitvoering een dwingende eis is. Weliswaar is stereoscopie belangrijk voor priegelwerk maar zelfs horlogemakers werken met een knijploep in één oog en tandartsen kijken soms met één oog tijdens het boren. Merk op dat stereoscopie geen belangrijke eis is bij kraandrijvers, maar mogelijk wel voor vorkheftruckchauffeurs en chauffeurs van scharnierende vrachtwagens. Fruittelers en bloemenkwekers snoeien en pluizen voornamelijk op geleide van hun stereo–psis. Bij het belastbaarheidsoordeel aangaande binoculair dieptezien moet dus nauwkeurig op de praktijksituatie worden gelet. Zie voor de gevolgen van het verlies van stereoscopie de volgende subparagraaf.

2.1.5. Monoculair dieptezien
Binoculaire stereopsis is niet de enige factor bij het dieptezien, ook monoculaire informatie zoals perspectief, schaduw, grootteverschillen, bewegingsparallax, afdekking van verderaf– door dichterbijgelegen voorwerpen en het dichter bij elkaar waarnemen van verafstaande objecten, geeft ‘diepte–effecten’. Deze informatie is zo situatie–afhankelijk dat er geen reële kwantificatiemogelijkheden bestaan. Bij vrijwel elke arbeid gebruikt men een bepaalde vorm van dieptezien. We zien dit bij plotseling verlies van een oog. De eerste maanden na dit verlies bestaat de neiging koffie of thee naast het kopje te schenken, de laatste trede van de trap te missen of vaker over stoepranden te struikelen. Na een gewenningsperiode van drie tot zes maanden leert men de stereo–psis te vervangen door monoculaire reliëfgegevens en wordt het functioneren, behoudens enkele taken, weer vrijwel normaal.

Het belang van dieptezien voor de visuele belastbaarheid is voor de meeste arbeid beperkt, maar voor sommige beroepen van doorslaggevende betekenis. De monoculaire reliëfwaarneming is niet betrouwbaar te kwantificeren en heeft daarom voor de belastbaarheidsbepaling weinig betekenis.

2.1.6. Kleuronderscheidingsvermogen
Het kleuronderscheidingsvermogen kan in ons dagelijks leven, waar een deel van het zien plaatsvindt bij lage helderheidscontrasten, van grote betekenis zijn. Iedereen die door de zwart–witzoeker van een videocamera heeft gekeken, weet dat daarmee objecten onvindbaar kunnen zijn door geringe helderheidscontrasten, terwijl ze er in het gekleurde beeld duidelijk uitspringen door hun kleurcontrast. Dat kleurzienstoornissen desondanks weinig betekenis hebben bij het dagelijks werk komt doordat ze vrijwel uitsluitend partieel zijn, dat wil zeggen dat alleen bepaalde kleuren verwisseld worden maar dat altijd nog talrijke andere kleurcontrasten waargenomen worden.

We kennen rood–groen– en blauw–geelstoornissen. Tevens wordt onderscheid gemaakt tussen erfelijke en verworven kleurzienstoornissen; deze verschillen in pathogenese en symptomatologie. Hierdoor bestaan er ook verschillen in ergoftalmologische beoordeling. Bij de erfelijke afwijkingen onderscheiden we een volledig ontbreken van het onderscheidingsvermogen voor rood en groen, respectievelijk protanopie en deuteranopie, en een verminderd onderscheidingsvermogen voor rood dan wel groen, respectievelijk protanomalie en deuteranomalie. Theoretisch zou deze terminologie ook voor tritanopie en tetartanopie (geel– en blauwstoornissen) gelden maar aangeboren blauw–geelstoornissen zijn zo uiterst zeldzaam dat we hiermee nooit te maken hebben.

Voor de verworven kleurzienstoornissen geldt dit overzichtelijke schema niet. Daarbij treffen we ook allerlei blauw–geelstoornissen aan. Deze hebben, in tegenstelling tot de rood–groendefecten, meestal niet veel ergoftalmologische betekenis. Verworven (niet–erfelijke) kleurzienstoornissen kunnen bij veel ziekten van de retina (maculadegeneratie, zie 4.7) en van de oogzenuw optreden.

Er is een aantal specifieke beroepen waarvoor een intact kleurzien een vereiste is, zoals adviseurs voor kleurbemonstering, drukkers en mensen in de grafische industrie, kunst– en postzegelhandelaren, inkopers van kleding of voedsel, modeontwerpers, schoonheidsspecialisten, tomatenplukkers en verfmengers. Bij elektriciens speelt rood–groen kleurverwisseling geen grote rol meer sinds men de kleur van de fase en de nuldraad van groen en rood in bruin en blauw heeft veranderd.

Kleurzienafwijkingen zijn dus qua belastbaarheid alleen voor speciale beroepen van belang. Ten dele ook door wettelijke beperkingen, waardoor het begrip wettelijke ongeschiktheid het begrip belastbaarheid irrelevant maakt. Bij monitoren in kleur speelt het meestal geen grote rol omdat men daarbij de kleuren die men het beste ziet, kan instellen.

Belastbaarheid: Kleurzien is alleen voor bepaalde beroepen van belang maar is dan vaak van doorslaggevende betekenis.

2.1.7. Schemerzien
Het schemerzien is mogelijk door een proces dat donkeradaptatievermogen wordt genoemd. Daardoor kan het oog functioneren bij een luminantie tussen de 3 3 104 cd/m2, (de verlichting van een wit oppervlak onder vol zonlicht) en 10–4 cd/m2 (maanloze nacht) (zie ook tabel 2). Bij gestoord donkeradaptatievermogen (‘nachtblindheid’) is functioneren beneden de 10 cd/m2 nauwelijks mogelijk (NB in het algemeen is straatverlichting < 1 cd/m2). Daarbij zijn adaptatiesnelheid en absolute adaptatieniveaus van elkaar te onderscheiden.

Met extra verlichting zijn nachtblinden soms goed te helpen, omdat velen van hen bij dagverlichting een goede gezichtsscherpte hebben. Het zich verplaatsen in een minder goed verlichte ruimte, bijvoorbeeld een donkere gang tussen twee kamers, kan echter reeds problemen opleveren. Nachtblinden zijn ongeschikt voor bepaalde beroepen: politieagent, beroepschauffeur (plotselinge overgang van lichtniveaus in tunnels) en nachtwaker, maar ook voor minder voor de hand liggende beroepen: verpleger (nachtdienst op laag verlichte zalen) en postbesteller (problemen bij vroege of late postbezorging tijdens de wintermaanden).

Belastbaarheid: Met een donkeradaptatiestoornis is men meestal redelijk goed inzetbaar. Let er echter wel op dat niet tevens ernstige gezichtsvelduitval bestaat en/of problemen met het woon–werkverkeer voorkomen.

2.1.8. Ruimtegewaarwording
Ruimtewaarneming wordt wel onderverdeeld in persoonlijke en extrapersoonlijke ruimteperceptie (Grüsser & Candis, 1991). De persoonlijke ruimte beperkt zich grofweg tot de grenzen van het lichaam en wordt door de combinatie van visuele, tactiele en proprioceptieve impulsen waargenomen. De extrapersoonlijke ruimte omvat vier subcompartimenten:

de grijpomgeving,

de omgeving die instrumenteel kan worden beheerst (‘near–distant action space’: grens bij 6 tot 8 meter),

de ruimte daarbuiten (‘far distant space’),

de visuele achtergrond (Grüsser & Candis, 1991).

Ruimtegewaarwording is, afgezien van het in de subparagrafen 2.1.4 en 2.1.5 genoemde, geen strikt ‘oogheelkundige’ eigenschap. Het berust op hogere centrale processen. Bijvoorbeeld bij laesies in de pariëtale of temporo–occipitale hersenkwabben treden soms merkwaardige verschijnselen op, zoals het niet herkennen van gezichten of de weg in een bekende omgeving niet meer terugvinden ondanks goede gezichtsscherpte. Bovendien komt hemineglect voor: verwaarlozing van dat deel van het gezichtsveld dat contralateraal aan de cerebrale stoornis ligt, bij intact perimetrisch gezichtsveld. We spreken dan van stoornissen in de waarneming van de visuele ruimte en in de egocentrische ruimtecoördinatie. ‘Ruimtelijk zien’ als fysiologische kwaliteit van het zien valt meer onder gezichtsveld en dieptezien.

Het bepalen van de belastbaarheid geschiedt na uitsluiting van oogheelkundige afwijkingen, op basis van neuropsychologisch onderzoek. Meestal is de belastbaarheid sterk verminderd.

2.1.9. Dynamisch zien
Dynamisch zien omvat alle eerder genoemde modaliteiten, maar dan voor bewegende objecten. De laatste decennia is enige twijfel gerezen omtrent de relevantie van al onze stationair gemeten visuele kwaliteiten in een permanent bewegend schouwtoneel. Het waarnemingsproces is evident verschillend bij een 90% contrast Landolt C optotype op een met 800 lux verlichte letterkaart of bij het lezen van een vervuild uitritbord vanuit een rijdende auto tussen de hoge vrachtwagens door. Dit is een mogelijke verklaring van de gebrekkige correlatie tussen visuele onderzoeksresultaten en verkeersongevallen. Na het vijftigste jaar neemt het dynamisch zien af. Het kan nog vele jaren duren voordat zinvolle dynamische eisen zelfs maar zijn geformuleerd.

Dynamisch zien kan eigenlijk alleen in de praktijksituatie worden getest en dan is het nog moeilijk de data te vertalen in termen van belastbaarheid.

2.2. De niet–fysiologische (pathologische) kwaliteiten van zien
2.2.1. Presbyopie
De verouderingsverschijnselen van het normale oog zijn bij de fysiologische modaliteiten opgesomd. Zij omvatten: verminderde accommodatie en toenemende mediatroebelingen. Dit betekent de behoefte aan steeds sterkere positieve leesbrillen, een verminderde contrastgevoeligheid vooral bij lagere verlichtingssterkten, en een verhoogde neiging tot verblinding. Vooral een sterke leesbril geeft problemen bij beeldschermwerk en sommige manuele taken of gevaarlijke werkzaamheden. We komen hierop later nog terug. De presbyoop wenst enerzijds sterkere verlichting, anderzijds heeft hij meer hinder van slecht geplaatste lichtbronnen en reflecties. (Zie 2.1.2 voor het beloop van de accommodatiebreedte.)

De belastbaarheid is verminderd, maar meestal overeenkomstig overige, niet–oogheelkundige verouderingsverschijnselen.

2.2.2. Lichtschuwheid of fotofobie
Fotofobie dienen we te onderscheiden van verblindingsgevoeligheid. Fotofobie is een abnormaal verhoogde gevoeligheid voor licht van een (aan dat licht) geadapteerd oog. De verschijnselen zijn: tranen, ooglid sluiten, wegdraaien en soms zelfs pijn aan het oog (zie 2.2.3). Een aantal oorzaken voor fotofobie is ook verantwoordelijk voor verblindingsgevoeligheid: extra–oculaire en intra–oculaire ontstekingen, troebelingen in de optische media, stoornissen in pupilwijdte of pupilreacties en geneesmiddelengebruik. Daarnaast zijn er niet–oogheelkundige vormen van fotofobie zoals tijdens en na migraine en bij meningeale of trigeminusprikkeling, waarbij klachten en onderzoeksresultaten soms niet corresponderen.

Fotofobie vermindert de belastbaarheid. Behalve de behandeling van ontstekingen en mediatroebelingen (cataractextractie), beschikt men over een, zij het beperkt, aantal mogelijkheden om de belastbaarheid te verbeteren; donkere brillen en regeling van de verlichting op de werkplek. Bedenk dat therapeutische mydriatica bij intra–oculaire ontstekingen naast fotofobie ook tijdelijk accommodatieverlies bewerkstelligen.

2.2.3. Verblinding
Verblinding is een verwarrend begrip. Hetzelfde woord wordt namelijk voor uiteenlopende fenomenen gebruikt:

Verblinding door een felle lichtbron in het gezichtsveld hetgeen door intra–oculaire lichtverstrooiing in het oog tot aantoonbaar verminderde waarneming leidt: ‘disability glare’. Dit strooilicht vermindert de foveale contrastgevoeligheid.

Verblinding door lichtbron(nen) in het gezichtsveld die weliswaar onaangenaam (‘verblindend’) werken maar niet door direct strooilicht de waarneming belemmeren. Niettemin kan toch verminderde waarneming optreden, omdat het oog door de verblindingsbron wordt aangetrokken of deze juist tracht te ontwijken. Het verdient aanbeveling om de term ‘discomfort glare’ alleen voor deze verblindingsvorm te reserveren. Deze categorie is minder exact te omschrijven dan de eerste omdat de vluchtreacties individueel sterk verschillen.

Nog minder exact zijn de overige verblindingssitiuaties, zoals ‘verblinding’ bij het komen uit een donkere ruimte in fel zonlicht. Deze laatste vergaarbak moet dus niet als ‘discomfort glare’ worden aangeduid. De grens tussen deze laatste categorie en fotofobie is niet scherp te trekken, deze is namelijk afhankelijk van de beschouwingswijze.

De definitie van de verschillende verblindingssoorten blijft problematisch. ‘Discomfort glare’ kan nog boven op ‘disability glare’ komen en de waarneming extra verslechteren, zowel door vlucht– en vermijdingsreacties als door het tegengestelde, waarbij het oog naar de verblindingsbron wordt toegetrokken. Deze vermijdingsreacties zijn individueel verschillend. Van abnormale verblindingsgevoeligheid is sprake wanneer licht bij een daaraan geadapteerd oog verblindt. Vanuit het pikkedonker in fel zonlicht komen ‘verblindt’ vrijwel iedereen kortdurend vanwege de grote helderheidssprong. Abnormale verblindingsgevoeligheid treedt op door troebelingen in de optische media van het oog en ziekteprocessen buiten of binnen het oog, zoals blefaritis, conjunctivitis en uveïtis.

Ernstige verblindingsgevoeligheid komt relatief zelden voor maar vermindert wel op onvoorspelbare wijze sterk de ‘belastbaarheid. Zo belemmert een verhoogde verblindingsgevoeligheid het functioneren van beroepschauffeurs, zeevarenden en van grafisch medewerkers, die op hel verlichte achtergronden (lichtbakken) werken.

2.2.4. Dagblindheid of hemeralopie
Bij dagblindheid (meestal door erfelijke maculadegeneratie) ziet men in schemering beter dan overdag (in helder licht). De gezichtsscherpte is dus verminderd bij normaal gebruikelijke arbeidsomstandigheden.

De belastbaarheid is zeer afhankelijk van de ergonomie c.q. aanpassingsmogelijkheid van de werkplek.

2.2.5. Het zien van vertekende beelden: metamorfopsie
Metamorfopsie ontstaat door afwijkingen die de retina vervormen, zoals vochtophoping of bindweefselvorming, waardoor de onderlinge positie van de fotoreceptoren een irreguliere schikking krijgt. Veelal is het gezichtsvermogen verminderd. De centrale sereuse retinopathie (25 tot 40 jaar) geneest meestal spontaan. De laatste jaren bestaan therapeutische mogelijkheden (laserbehandeling, operatieve verwijdering van het bindweefsel). De resultaten zijn nog wisselend.

Metamorfopsie geeft een ernstige vermindering van de belastbaarheid, omdat men er moeilijk aan kan wennen.

2.2.6. Asthenopie of oogzwakte
Asthenopie is een wazig en wat verouderd begrip en duidt op een subjectief verminderde belastbaarheid. Overeenkomstige klachten zien we ook bij onvoldoende brilcorrectie, verblindingsgevoeligheid, fotofobie, fusiezwakte, accommodatiezwakte, enzovoort. De term ‘asthenopie’ moet worden gereserveerd voor subjectieve klachten, nadat alle aantoonbare afwijkingen zijn gecorrigeerd.

Vaak wijst asthenopie op een verminderde geestelijke spankracht. Bij asthenopie is dus de verminderde belastbaarheid zelf het probleem.

2.2.7. Aniseikonie
Aniseikonie berust op brekingsverschillen tussen beide ogen, waarbij de beelden op de beide netvliezen zo ongelijk van grootte zijn dat fusie niet op de juiste wijze totstandkomt. Doorgaans verdraagt men een aniseikonie van maximaal 6% maar er bestaan grote individuele verschillen. Is de aniseikonie te groot dan gaat men met één oog kijken, terwijl het tweede oog buiten gebruik wordt gesteld. Een bekend voorbeeld is eenzijdig verlies van de ooglens. Men kan dan door een contactlens of secundaire kunstlensimplantatie trachten de aniseikonie zodanig te verkleinen dat binoculair zien weer mogelijk wordt.

Door aniseikonie vermindert weliswaar de belastbaarheid, maar in de praktijk valt dit wel mee, omdat in het uiterste geval één oog wordt uitgeschakeld, hetzij door afdekken hetzij door een brillenglas met opzettelijk geheel verkeerde sterkte (bijv. – 1 D i.p.v. de benodigde – 6 D) (zie ook 4.2).

2.2.8. Pseudostereoscopie (Pulfrich–fenomeen)
Pseudostereoscopie, het fenomeen van Pulfrich, is een binoculair verschijnsel dat bij de arbeidsgeschiktheidsbeoordeling waarschijnlijk maar bij uitzondering een rol speelt (Diaper, 1997). Het berust niet op de ruimtelijke (spatiële) verschillen in de netvliesbeelden, maar op de verschillen in tijd en belichting (temporele verschillen). Retina–informatie vanuit het ene oog bereikt de hersenen dan vertraagd ten opzichte van die van het andere oog. Het komt voor door verminderde geleidingssnelheid van de oogzenuw, zoals bij ms, maar ook bij verschillen in retinale verlichtingssterkte (o.a. eenzijdig wijde pupil).

We kunnen het fenomeen zelf waarnemen wanneer we binoculair naar een bewegende klokslinger kijken en voor één van de ogen een zonnebril plaatsen. Het in één vlak liggende slingertraject verandert in een schijnbare ellips, waarvan één as in de kijkrichting heen en weer (naar/van de waarnemer toe/af) pendelt. Afhankelijk van het oog met de zonnebril zullen we de elliptische beweging van de slinger rechts– of linksom zien gaan. Deze illusie is zeer sterk en wordt als orthoptische onderzoeksmethode gebruikt.

Spontane klachten die op het Pulfrich fenomeen berusten zullen waarschijnlijk zeldzaam zijn maar zouden wel tot ernstige stoornissen van het binoculaire zien kunnen leiden. Door plaatsing van een grijs filter voor één van de ogen kan geprobeerd worden het fenomeen op te heffen. Helpt dit niet dan moet één oog worden afgedekt (Diaper, 1997).

Voor de belastbaarheid geldt ongeveer hetzelfde als wat voor de aniseikonie (zie 2.2.7) werd gesteld.

2.2.9. Het zien van abnormaal gekleurde beelden
Blauw zien (cyanopsie) van objecten is een frequente klacht die kort na staaroperaties optreedt, omdat de vergeelde (staar)lens door een heldere is vervangen en na medicamentengebruik (o.a. Viagra). Dit effect is vrijwel altijd tijdelijk.

Dyschromatopsieën van geheel andere aard zijn:

– erythropsie: rood zien ten gevolge van overmatige blootstelling aan ultraviolet licht of bij digitalis intoxicatie

– xanthoscopie: geel zien ten gevolge van geneesmiddelengebruik (digitalis intoxicatie).

Belastbaarheid: op zichzelf nauwelijks van betekenis, maar de oorzaak kan wel van grote betekenis zijn.

2.2.10. Het zien van bewegende beelden van onbeweeglijke objecten (oscillopsie)
Het zien van bewegende beelden van niet–bewegende objecten is een bij verworven nystagmus optredend, gelukkig vrij zeldzaam, verschijnsel. Bij congenitale nystagmus of manifest wordende nystagmus latens (nystagmus alleen bij afdekken van één oog) treedt oscillopsie zelden op.

Oscillopsie geeft een sterke vermindering van de belastbaarheid. Algemene regels zijn vanwege de zeldzaamheid niet te geven, individuele beoordeling is dus gewenst.

2.2.11. Visuele of optische agnosie
Visuele agnosie behoort niet primair tot de oogheelkunde (evenmin als de gestoorde ruimtewaarneming) maar tot de neuropsychologie. Het is een defect van een associatieve of cognitieve visuele functie door gelokaliseerd (trauma, ischemie, tumor) of diffuus (toxisch, metabool, infectieus of degeneratief) hersenletsel (Diaper, 1997). In principe onderscheiden we agnosieën van objecten en van de ruimtelijke waarneming. Genoemd worden het niet herkennen van bekende gezichten (prosopagnosie), alexie, kleurenagnosie en ‘hemineglect’. Dit laatste is het veronachtzamen van visuele stimuli in de linker of rechter omgeving, tegenovergesteld aan de hemisfeer met de hersenlaesie bij intact gezichtsveld. De (Snellen–)gezichtsscherpte moet natuurlijk wel voldoende zijn voor de visuele taak.

Zie tevens het katern over CVA en belastbaarheid. De belastbaarheid is meestal sterk verminderd.

2.3. Onderzoekstechnieken van de fysiologische kwaliteiten van zien
2.3.1. Gezichtsscherpte en contrastgevoeligheid
Bij de talrijke methoden om de gezichtsscherpte te bepalen onderscheiden we drie groepen:

Methoden om iets te laten opmerken: bijvoorbeeld snoepjes of balletjes; geschikt voor kinderen of geestelijk gehandicapten. De oogbewegingen van de patiënt worden geobserveerd.

Bepaling maximum scheidend of oplossend vermogen met lijnen, raster– of schaakbordpatronen.

Herkenning van figuren, zogenaamde optotypen, zoals de Snellen–kaart met letters, Landolt–C–ringen, E–haken of plaatjes voor kinderen of analfabeten.

De gezichtsscherpte dient zowel zonder correctie als met optimale correctie voor ieder oog afzonderlijk en binoculair te worden bepaald. Is de gezichtsscherpte te laag of zijn er klachten (bijv. hoofdpijn) die op chronisch accommoderen bij een hypermetropie wijzen, dan is refractie–onderzoek geïndiceerd.

Rasterpatronen voor visusbepaling worden eigenlijk alleen in bijzondere gevallen gebruikt.

Een betrouwbare standaard voor gezichtsscherptebepaling veraf is de Landolt TNO–kaart. Let op de aangegeven afstand (5 dan wel 6 meter) en de verlichtingssterkte (minimaal 500 lux). De omgevingsverlichting mag niet meer dan 100 lux bedragen om de pupilwijdte niet te beïnvloeden. Ook andere gestandaardiseerde kaarten zijn te gebruiken.

Tegenwoordig worden vaak, in plaats van een Snellen–kaart, optotypen op een scherm geprojecteerd. De voordelen zijn:

de letters hoeven niet door de onderzoeker aangewezen te worden, omdat ze in groepjes van dezelfde grootte geprojecteerd worden;

zolang de projector en de onderzochte even ver van het scherm staan, blijft de door de projector aangegeven visus onafhankelijk van de patiënt–schermafstand.

Een nadeel van projectie is dat het contrast niet nauwkeurig kan worden gedefinieerd, omdat de omgevingsverlichting contrastvermindering van de geprojecteerde optotypen geeft.

Voor het bepalen van de gezichtsscherpte nabij bestaan talloze letterkaartjes met kleine letters. De door de ama aanbevolen Jaeger–kaarten zijn doorgaans slecht gedefinieerd en bovendien zijn er verschillende versies die niet met elkaar corresponderen. Zij moeten op 35 cm afstand gelezen worden. Er bestaan voorts allerlei instrumentjes waarmee, als op een vaste afstand wordt gelezen, de gezichtsscherpte kan worden vastgesteld. Uitgaand van het idee dat de werknemer nu juist de leesafstand aanpast aan de fijnheid van de te verrichten taak, ontwikkelde tno een zogeheten priegeltest. Hiermee wordt bij een leesafstand naar keuze, bij voorkeur overeenkomend met de werkafstand, de Landolt C bepaald die nog net kan worden gelezen. De vraag blijft wel hoe lang men zo’n belastende visuele taak kan volhouden, vooral als men sterk moet accommoderen.

Deze priegeltest lijkt meer geschikt voor de bepaling van de belastbaarheid dan de standaardleeskaarten. De ‘priegelscore’ wordt niet uitgedrukt in boogminuten maar in 1/(aantal mm van het object) en loopt van 8 (laagste score) tot 25 (hoogste score).

Voor de bepaling van de contrastgevoeligheid bestaan diverse tests zoals de Pelli–Robson–, de Regan– en de Vistech–kaarten. In principe wordt de visus uitgedrukt in perioden per graad, waarbij één periode een zwarte en witte streep beslaat. Om de Snellen notatie om te zetten naar contrastgevoeligheid dient men de gezichtsscherpte in breukvorm te geven en de noemer op 30 te normeren; de teller geeft dan de perioden/graad aan: dus visus 3/60 = 1,5/30 betekent 1,5 periode per graad; visus 1/10 = 3/30 betekent 3 perioden per graad.

De bepaling van de contrastgevoeligheid heeft geringe betekenis voor het belastbaarheidsonderzoek omdat de meetresultaten moeilijk naar de praktijk kunnen worden vertaald. Het is dus meer een additionele onderzoeksmethode wanneer betrokkene ondanks een goede Snellen gezichtsscherpte toch over slecht zien blijft klagen.

2.3.2. Refractie
Ongecorrigeerde refractieafwijkingen zijn de meest voorkomende oorzaak van verminderde gezichtsscherpte. Een myopie van – 1 D vermindert de gezichtsscherpte tot 0,4 en – 2 D tot 0,1. Hetzelfde geldt globaal ook voor hypermetropie. Zolang de hypermetroop door accommodatie de refractieafwijking compenseert, is er geen visusvermindering. De hypermetroop van 4 D heeft op zijn vijftigste een accommodatiebereik van nog maar 3 D, en hij heeft dus 1 D tekort. Er is dan ongecorrigeerd een gezichtsscherpte 0,4 en betrokkene verkeert dus in een overeenkomstige positie als een ongecorrigeerde myoop van – 1 D. Astigmatisme is afwijkende beeldvorming doordat het hoornvlies, meestal in twee haaks op elkaar staande meridianen, ongelijk van kromming is. Een puntvormig object wordt dan als een streep op het netvlies geprojecteerd (α στιγμα, a stigma: geen punt). Voor correctie worden cilindrische brillenglazen of (harde) contactlenzen gebruikt. Maken de afwijkende meridianen op het hoornvlies een hoek van 90 graden ten opzichte van elkaar, dan noemen we het astigmatisme regulier. Zo niet, dan noemen we het irregulier astigmatisme dat niet met een cilinderglas kan worden gecorrigeerd.

De refractie van het oog kan behalve subjectief met proefglazen ook objectief met sciascopie worden bepaald en tegenwoordig zelfs volautomatisch met een refractiecomputer, de autorefractor. De autorefractor verricht sciascopie met infrarood licht zodat de pupil de normale grootte behoudt. De met autorefractoren verkregen waarden moeten echter bij het voorschrijven van brillenglazen kritisch worden gehanteerd, onder meer omdat niet iedereen de volledige refractiecorrectie als brillenglas verdraagt. De gegevens van autorefractoren zijn op zichzelf betrouwbaar en bij jonge kinderen, bij mensen met taalproblemen en bij geestelijk gehandicapten vaak een uitkomst.

2.3.3. Accommodatievermogen
Het accommodatievermogen wordt gemeten door voor ieder oog apart het nabijheidspunt te bepalen (zie 2.1.2). Een tekst wordt hiertoe steeds dichter bij het oog gebracht tot hij onleesbaar wordt. Uit het verschil x cm tussen de afstand van het verste punt waarop nog scherp wordt gezien en het nabijheidspunt, is op eenvoudige wijze de accommodatiebreedte y te berekenen als 100: x cm = y dioptrie.

2.3.4. Gezichtsveld
Het gezichtsveld wordt gewoonlijk voor ieder oog apart bepaald. Men gebruikt een perimeter, een halve bol waarvoor de proefpersoon met de kin op een kinsteun plaatsneemt. Het te onderzoeken oog bevindt zich in het midden van de bol, terwijl het andere oog wordt afgedekt. Terwijl de onderzochte het oog op een zwak richtlichtje midden in de bol fixeert, worden op diverse plekken van de bolwand lichtstimuli gegeven die de onderzochte moet signaleren. In de gebieden waar men de stimuli niet ziet, spreken we van gezichtsvelduitval. Het uitgevallen deel van het getekende gezichtsveldschema noemen we een scotoom. De standaard perimeter was vele decennia die volgens Goldmann. Deze is uitstekend gestandaardiseerd en kan goed gekalibreerd worden. Nog altijd vinden we in keuringsleidraden, zoals de AMA–Guides, deze perimeter als eis.

De gecomputeriseerde perimeter die de Goldmann goed benadert en de gouden standaard lijkt te worden, is die van Humphrey. Er bestaat een op de Goldmann en op de Humphrey perimeter gebaseerde methode volgens Esterman om het verlies aan gezichtsveld in een getal tussen 1 en 100 uit te drukken.

Diverse andere automatische perimeters met computerprogramma's zijn beschikbaar die zoveel mogelijk de menselijke factor van de onderzoeker elimineren. Zij schatten bovendien de betrouwbaarheid van wat door de patiënt werd aangegeven. De meeste apparaten zijn zo ontworpen dat de resultaten onderling kunnen worden vergeleken, zij het nogal eens na wat moeite en rekenwerk. Essentieel is dat bij de perimetrie steeds de juiste grootte, helderheid en contrast van de geprojecteerde objecten wordt aangehouden; anders wordt vergelijking met andere apparatuur en gebruik voor de Esterman grids moeilijk. Perimetrie vereist een juiste brilcorrectie en bij presbyopen een adequate leesadditie voor het onderzoek van de centrale 30 graden.

Uitval van de onderste delen van het gezichtsveld weegt voor de belastbaarheid zwaarder dan van de bovenste.

Het confrontatieve gezichtsveldonderzoek (volgens Donders) is een oriënterende methode waarbij men slechts grove afwijkingen in de periferie van het gezichtsveld opspoort, zoals kokerzien, hemianopsie of kwadrantanopsie. Men vraagt de patiënt strak in het ipsilaterale oog van de onderzoeker te kijken en te zeggen wanneer de bewegende vingers van de onderzoeker worden gezien. De onderzoeker begint met uitgestrekte armen zo ver mogelijk perifeer en beweegt dan de hand met de heen–en–weer bewegende vingers naar het centrum, en wel in het middenvlak tussen de patiënt en zichzelf. Het eigen gezichtsveld is dan een goede maatstaf bij de beoordeling. Controleer daarbij ook schuin boven en beneden op eventuele kwadrantuitval.

2.3.5. Binoculaire functies
Zie hiervoor ook paragraaf 2.1.4. Voor het testen van de meeste binoculaire functies is een orthoptisch onderzoek nodig waarbij, afhankelijk van de klachten, de nadruk ligt op oogbewegingen, dubbelzien, fusie, convergentie of accommodatiebreedte.

Stereoscopie wordt met diverse methoden onderzocht. Alle, behalve de Pulfrich proef, berusten zij op het tegelijkertijd aanbieden van iets verschillende plaatjes aan de beide ogen apart, waarbij de verschillen steeds verder worden verkleind totdat geen diepte meer wordt waargenomen. Er zijn talloze stereoscopen. Ideaal zijn die waarbij monoculair geen aanwijzing voor de afbeelding is te vinden. Ze zijn meestal gebaseerd op de anaglyfmethode waarbij met kleurfilters die van elkaar verschillen, een iets verschillend beeld aan ieder oog apart wordt aangeboden. Veel gebruikt zijn de random dot–plaatjes van Julesz die in de TNO–test zijn verwerkt. Hierin zitten ideaal gecamoufleerde figuren, die alleen door hun dieptewerking bij voldoende stereoscopische functie kunnen worden herkend.

Het orthoptisch onderzoek omvat een breed scala van technieken, onder andere ter beoordeling van de fusie en de sensorische en motorische eigenschappen van de uiterst complexe binoculaire samenwerking. Bij het fusieonderzoek worden beelden onder nauwkeurig bekende hoeken aan beide ogen aangeboden. De hoeken worden gevarieerd tot de beide beelden niet meer samensmelten en er derhalve een dubbelbeeld ontstaat.

Dubbelbeelden zijn doorgaans zo hinderlijk dat ze spontaan worden aangegeven. Behalve binoculaire bestaan monoculaire dubbelbeelden en zelfs meervoudige beelden, vaak veroorzaakt door cataract. De meest voorkomende oorzaak van een monoculair tweede beeld of een schaduw vlak naast het eerste beeld is ongecorrigeerd astigmatisme. Ter differentiatie van monoculair of binoculair dubbelzien verzoekt men de onderzochte naar een lichtpunt op afstand (bijv. 5 meter) te kijken en vervolgens aan te geven hoeveel lichtjes worden gezien en hoeveel resteren na afdekken van één oog. Het is duidelijk dat bij echt binoculair dubbelzien na afdekken van één oog het dubbelbeeld verdwijnt, terwijl bij dubbelzien of meervoudig zien door andere oorzaken, allerlei combinaties kunnen worden aangegeven.

2.3.6. Monoculair dieptezien
Standaardtests voor monoculair dieptezien zijn ons niet bekend. Bij de eventuele belastbaarheidsbeoordeling zal naar de praktijksituatie moeten worden gekeken.

2.3.7. Kleuronderscheidingsvermogen
Naast het toetsen van de kleuronderscheiding worden hier ook kleurbenoeming en kleurmenging besproken.

Het kleuronderscheidingsvermogen kan met de pseudo–isochromatische platen of met gekleurde papiertjes (Farnsworth) worden getest. Een bezwaar van de pseudo–iso–chromatische platen volgens Ishihara en Hardy, Rand, Ritter (HRR) of Tokyo Medical College (TMC) is dat verschillende edities soms aanzienlijk van elkaar afwijken. Ze zijn ook minder geschikt voor verworven kleurstoornissen. De HRR–test, de beste methode om kleurstoornissen te onderscheiden en te kwantificeren, is al jaren niet meer in de handel. De Ishihara–test is het meest geschikt om na te gaan of een rood–groenstoornis überhaupt bestaat, omdat deze test veel meer ‘achtergrondruis’ creëert dan de HRR– of TMC–test. Daardoor is deze test zowel bijzonder gevoelig als minder afhankelijk van kleurendrukkwaliteit. De ‘ruis’ wordt veroorzaakt doordat de rondjes op de achtergrond ongelijk van kleur zijn, in tegenstelling tot de HRR en de TMC, waar de rondjes in grijstinten zijn gedrukt. Een foutloze Ishihara–test impliceert dus de afwezigheid van een rood–groenstoornis van betekenis.
De Farnsworth–test is een veelgebruikte onderzoeksmethode waarbij de betrokkene gekleurde papiertjes die verzonken in dopjes zijn bevestigd om aanraken met de vingers te voorkomen, in een bepaalde volgorde moet leggen. Op basis van de verwisselingen van de dopjes kan de kleurzienafwijking worden geclassificeerd (de Farnsworth Panel D–15 en 100 Hue proeven).
Bij de Panel D–15 ‘desaturated’ worden papierstrookjes met verminderde kleurintensiteit gebruikt. De Panel D–15 proeven dienen voor screening en beperkte diagnostiek van kleurzienstoornissen. De 100 Hue test is ongeschikt voor screening en primair bedoeld voor verfijnde diagnostiek en minutieuze beoordeling van het kleuronderscheidingsvermogen.
Al deze proeven met pseudo–isochromatische plaatjes of dopjes stellen een zeer hoge eis aan de verlichting, te weten: kleurweergave index (‘Rendering Average’, Ra) tussen 90 en 100 en een kleurtemperatuur (Tc) van ten minste 5000 K (daglicht; zie 3.1.7). Voor een kleurzientest moet de TL–lamp ten minste vijf minuten aanstaan om de juiste kleurtemperatuur te bereiken.

Kleurbenoeming gebeurt met een lantaarnproef. Het is een praktijktest die niet geschikt is voor verfijnde diagnostiek over de mate van de kleurzienstoornis. Bedenk dat kleine stimuli op grote afstand veel moeilijker door kleurzwakken worden herkend dan grote gekleurde vlakken dichtbij. Het voordeel van een lantaarnproef is dat er grotere overtuigingskracht op de patiënt van uitgaat dan van het missen van kleuren bij de pseudo–isochromatische tests. De lantaarnproeven, in gebruik bij diverse beroepenkeuringen, zijn onderling verschillend en niet vergelijkbaar. Hoewel ongeschikt voor de diagnostiek laten zij wel een evaluatie van de ernst van de anomalie toe. Mits goed gehanteerd en gekalibreerd zijn ze zeer bruikbaar voor het bepalen wat onder praktijkomstandigheden wel of niet wordt waargenomen.

Kleurmenging wordt getest met de anomaloscoop volgens Nagel. Dit is een verfijnd diagnostisch instrument dat zelfs de geringste rood–groenanomalieën detecteert, en een nauwkeurige classificatie van rood–groenstoornissen mogelijk maakt. De anomaloscoop is niet echt geschikt voor de belastbaarheidsbepaling in de praktijk.

Bij twijfel kan het beste een praktijktest worden uitgevoerd, zoals het laten identificeren van bosjes gekleurde draden of diverse weerstanden met kleurcodes (voor elektrotechnici). Bedenk dat kleine weerstanden met fijne codekleurstreepjes moeilijker zijn te beoordelen dan grote met dikke kleurstrepen.

2.3.8. Schemerzien
De meest gebruikte testapparatuur voor schemerzien is de adaptometer volgens Goldmann–Weekers. Hiermee kan men niet alleen een donker–adaptatiecurve gestandaardiseerd opnemen maar ook de contrastwaarneming en zelfs de gezichtsscherpte bij lage verlichtingssterkten meten.

2.3.9. Ruimtegewaarwording
Stoornissen in de ruimtegewaarwording bij topografische desoriëntatie worden meestal neuropsychologisch onderzocht. Vaak is het moeilijk om de test precies aan de stoornis van de betrokkene aan te passen. Enkele tests zijn: doolhoftest, wegenkaarttest, herinneringstest via opmerkelijke punten in een landschap en herinneringstests bij omgedraaide of in een spiegel gereflecteerde afbeeldingen. Voorts kan men vragen een bekende route te beschrijven of bekende gebouwen die onder een afwijkende hoek zijn gefotografeerd laten benoemen (Diaper, 1997).

2.3.10. Dynamisch zien
Voor het bepalen van de dynamische modaliteiten van het oog bestaan geen betrouwbare of onderling te vergelijken methoden. Voorzover hiernaar onderzoek wordt gedaan, gebeurt dit in praktische opstellingen met specifieke vraagstellingen bij specifieke instituten, zoals de luchtmacht.

2.4. Onderzoekstechnieken van de niet–fysiologische of pathologische kwaliteiten van zien
De ‘niet–fysiologische’ kwaliteiten van zien kunnen doorgaans minder kwantitatief worden onderzocht. We geven in het kort de kwaliteiten weer waarover iets te zeggen valt wat betreft onderzoeksmethoden.

2.4.1. Presbyopie
Presbyopie wordt vastgesteld met een refractieonderzoek en het subjectief laten testen van de leesadditie c.q. de bepaling van het nabijheidspunt.

2.4.2. Lichtschuwheid of fotofobie
Onderzoek van lichtschuwheid berust op een combinatie van anamnes–tische gegevens en de verschijnselen die met spleetlamp en oogspiegel worden waargenomen, zoals sluiten van de oogleden, kramp van de kringspieren om het oog, tranenvloed en wegdraaien van het oog.

2.4.3. Verblinding
Verblindingsgevoeligheid is niet eenduidig te meten. Aangezien veel verblindingsklachten en (bijv. leeftijdsafhankelijke) problemen met contrastvermindering berusten op strooilicht, kan het raadzaam zijn de intraoculaire lichtverstrooiing te meten. Momenteel bestaat een eenvoudig maar verfijnd apparaat, door Van den Berg (1998) ontworpen, waarmee het strooilicht in het oog betrouwbaar kan worden gemeten. Jammer genoeg is het nog niet in productie; het ware te wensen dat dit apparaat bij verblindingsklachten veelvuldig zou worden toegepast waardoor men meer objectieve criteria voor verblindingsgevoeligheid zou kunnen ontwikkelen.

2.4.4. Dagblindheid of hemeralopie
Dagblindheid komt men anamnestisch op het spoor. Wanneer de verlichting van de Snellen kaart vermindert, verbetert de visus, dit in tegenstelling tot wat gebruikelijk is.

2.4.5. Metamorfopsie
Metamorfopsie is subjectief te testen door te vragen naar beeldvervorming bij het kijken naar ruitjespapier (kaartje van Amsler) of de waarneming van krommingen in strakke lijnen in de omgeving zoals van een deur– of raamkozijn.

2.4.6. Asthenopie
Asthenopie is een ‘verlegenheidsdiagnose’ na uitsluiting van onder andere refractieanomalieën en oog– en orthoptische afwijkingen.

2.4.7. Aniseikonie
Aniseikonie wordt kwantitatief bepaald met een eikonometer of speciale orthoptische onderzoeksmethoden.

2.4.8. Pseudostereoscopie (Pulfrich–fenomeen)
Pseudostereoscopie kan men kwantificeren door steeds sterkere filters met neutrale dichtheid voor een van de ogen te plaatsen tot het fenomeen verdwijnt.

2.4.9. Overige onderzoekstechnieken
Drie veelgebruikte specialistische onderzoekstechnieken zijn:

– Fluorescentie– en indocyanine–groen–angiografie: hierbij wordt in een armvene kleurstof ingespoten om circulatiestoornissen en lekkage van retinale en choroïdale vaten op te sporen.

– Elektrofysiologie: men laat licht in verschillende patroon– of flitsvormen op het netvlies vallen en meet vervolgens met elektroretinografie (ERG) de netvliesfunctie, met elektro–oculografie (EOG) de functie van het retinale pigment–epitheel en met visual evoked cortical potentials (VECP) de functie van het netvlies, de oogzenuw en de hogere visuele banen.

– Ultrageluidonderzoek is essentieel voor de berekening van het brekend vermogen van een kunstlens na staaroperatie en voor de diagnostiek van mediatroebelingen en oogtumoren.

2.5. Visuele hulpmiddelen en hun rol bij de belastbaarheid voor arbeid
2.5.1. Visuele hulpmiddelen
Hulpmiddelen voor personen met een beste visus na correctie = 0,5 inclusief hun leesbrillen noemen we visuele hulpmiddelen. Hiertoe worden gerekend: brillen, zachte en harde contactlenzen en specifieke hulpmiddelen voor bijzondere taken, zoals vergrootglazen, loepen, microscopen en kijkers. (Voor de definitie van low vision–hulpmiddelen, zie 2.5.2.)

Brillen
Het dragen van een bril geeft zelden problemen, behalve bij sommige klimatologische omstandigheden (beslaan) (zie ook 3.3). Bij correcties > 6 D tonen brillen echter enkele ongunstige eigenschappen (zie 2.1.2).

Bij licht presbyope personen bestaat de keuze tussen meer licht of een sterkere leestoeslag; presbyopen zijn doorgaans het beste af met een sterkere bril. Bij beeldschermwerk doen zich meestal alleen problemen voor bij leesaddities ≥ 2 D dus boven de leeftijd van 50–55 jaar of bij verminderde gezichtsscherpte, omdat de werkafstand voor beeldschermwerk te kort wordt (zie 3.2.2).

Contactlenzen
Contactlenzen kunnen om cosmetische of medische (prothetische) redenen gedragen worden. Een punt van discussie is soms of een bril voor iemand die op cosmetische gronden contactlenzen draagt, niet de voorkeur heeft bij het sick building–syndroom (vooral airconditioning). Anders ligt dit natuurlijk bij contactlenzen op medische indicatie.

Bij contactlenzen kan men kiezen voor harde (zuurstofdoorlaatbare) lenzen en zachte lenzen. De belangrijkste medische indicatie voor harde lenzen zijn onregelmatigheid van het hoornvliesoppervlak, (onregelmatig) astigmatisme ≥ 3 D en keratoconus (abnormaal sterke uitbochting van het hoornvlies). Een belangrijke medische indicatie voor zachte lenzen is de bandagelens, waarbij de lens dus letterlijk als een verbandje voor het hoornvlies functioneert. Indicaties zijn: recidiverende erosie van het hoornvliesoppervlak na trauma of corneadystrofieën. Andere medische indicaties voor contactlenzen (zowel harde als zachte lenzen) zijn anisometropie ≥ 3 D (zie 2.2.7) en refractieafwijkingen ≥ 10 D.

Bij sommige beroepen zijn contactlenzen om ergoftalmologische redenen te prefereren. Dit noemen we een beroepsmatige indicatie zoals taken met optische apparatuur (microscopen, kijkers, enz.) bij sterk astigmatisme, hinderlijke brilreflecties van de cockpitlichtjes bij piloten, gasmaskerdragers (brandweerlieden, militairen) waarbij de passende correctie in de maskerglazen ontbreekt. Hetzelfde geldt voor duikers en straaljagerpiloten (met hoge versnellingskrachten) die met hun helmen, uitgerust met veel extra attributen, beter af zijn met contactlenzen. Contactlenzen zijn ook prettig bij sterke temperatuurschommelingen (bijv. in de keuken), omdat men dan geen hinder van een beslagen bril heeft. Veel zwemmers, skiërs en motorrijders prefereren contactlenzen boven brillen.

Door de meeste visuele hulpmiddelen vermindert de belastbaarheid nauwelijks. Uitzonderingen zijn sterke brillen (sterker dan + of – 10 D) bij beeldschermwerk. Klimatologische factoren kunnen soms problemen geven die de belastbaarheid beïnvloeden (zie 3.3).

2.5.2. Low vision–hulpmiddelen
Low vision–hulpmiddelen dienen om mensen met visus = 0,3 bij het zien te helpen. Deze term is ingeburgerd omdat zij korter is dan ‘hulpmiddelen voor slechtzienden’. Een breed scala aan low vision–hulpmiddelen is momenteel beschikbaar. Weliswaar is daarmee nu arbeid mogelijk, anderzijds verhogen low vision–hulpmiddelen om ergoftalmologische redenen toch de belasting. De belastbaarheid zal dus bij gelijke visus minder zijn dan voor iemand zonder low vision–hulpmiddelen.

Dankzij de technische ontwikkelingen zijn voor verschillende vormen van gezichtsverlies passende hulpmiddelen beschikbaar, zoals extra sterke brillen, combinaties van contactlenzen en brillen, kijkersystemen voor veraf en nabij en een groeiend aantal opto–elektronische systemen. Een van de meest geavanceerde systemen is het recent ontwikkelde ‘low vision enhancement system’ bestaand uit een helm met fotocamera’s en minibeeldschermpjes voor de ogen (Hoyng et al., 1998). Voor jonge mensen en professionele gebruikers biedt dit toekomstperspectief. Over de belastbaarheid valt nog weinig te zeggen.

De meest gangbare low vision–hulpmiddelen zijn momenteel brillen, loepen, telescoopsystemen en televisieloepen. In de subparagrafen 2.1.1 en 2.1.2 werd reeds vermeld dat bij gezichtsscherpte < 0,3 extra sterke hulpmiddelen nodig zijn voor leeswerk en andere nabijtaken. Leesaddities van > 4 D worden in dit kader ook tot de low vision–hulpmiddelen gerekend. De voornaamste nadelen zijn:

– sterk verminderde werkafstand: vermoeiend en soms gevaarlijk bij draaiende apparatuur

– sterk gereduceerd gezichtsveld: afhankelijk van de taak acceptabel of storend

– sterk verminderde scherptediepte waardoor men de afstand tussen oog en object zeer nauwkeurig constant moet houden: dit is zeer vermoeiend en vaak niet acceptabel.

Vooral de scherptediepte is een groot probleem bij diverse low vision–hulpmiddelen. Individuele factoren bepalen of men met kijkersystemen kan omgaan, vooral wanneer de vergroting boven de drie– of viermaal ligt. Op de juiste indicatie en op de juiste wijze aangepast zijn low vision–hulpmiddelen, mits met de werktaak rekening wordt gehouden, vaak een uitkomst.

Voor administratieve taken geven televisieloepen baat wanneer sterke vergroting nodig is. Vergroting, contrast, scherpte, helderheid en kleur zijn individueel instelbaar en kunnen afhankelijk van de taak naar behoefte worden bijgesteld. Het is mogelijk om positief door negatief contrast te vervangen, dat wil zeggen zwarte letters op een witte, dan wel witte letters op een zwarte achtergrond. Een zwarte achtergrond biedt voordeel bij sterk verblindingsgevoelige oogafwijkingen (cata–ract). De snelle ontwikkeling van de technologie verruimt de toepasbaarheid van televisieloepen, met name ook de draagbaarheid.

Uitstekende aanpassingen van computers voor slechtzienden zijn momenteel beschikbaar, zoals brailleregels voor draagbare computers (desktop en notebooks), software om teksten extra te vergroten, spraakmodules die teksten van het scherm kunnen voorlezen, scanning apparatuur die tekst kan voorlezen of op het beeldscherm kan zetten en ten slotte naar wens instelbare koppelingen tussen televisieloep en computer.

Voor medewerkers sie low vision–hulpmiddelen gebruiken gelden op het werk andere regels dan voor normaal zienden. Wanneer bij leesproblemen versterking van de bril voorkomen kan worden door verhoging van de verlichtingssterkte of opvoeren van het contrast geniet dit dikwijls de voorkeur boven de lastige sterkere bril. Bedenk echter dat de ‘therapeutische breedte’ van verlichtingssterkte voor visueel gehandicapten kleiner is (zie ook 3.1). De voorkeursvolgorde voor low vision–hulpmiddelen is dus:

meer licht en meer contrast;

sterkere bril;

loep die ofwel in de hand wordt gehouden ofwel in een statief wordt geplaatst, al dan niet met eigen ingebouwde lichtbron en horizontaal verschuifbare lessenaar voor leeswerk;

telescoopsystemen of televisieloepen. De afweging tele–scoopsysteem of televisieloep dient zeer weloverwogen te worden gemaakt. Televisieloepen worden meestal geprefereerd, maar zijn vanwege de omvang of de aard van het werk niet altijd bruikbaar. Monoculaire dan wel binoculaire telescoopsystemen komen dan wel in aanmerking.

2.5.3. Andere hulpmiddelen/aanpassingen
Diverse andere hulpmiddelen/aanpassingen bij visuele stoornissen zijn:

– de instelbaarheid van het kleurpalet bij beeldschermwerk, waarmee men goed onderscheidbare kleuren bij kleurblindheid kan instellen

– extra binnen– en buitenspiegels op voertuigen bij gezichtsveldafwijkingen

– aanpassingen op de werkplek bij nachtblindheid en dagblindheid.

3. Ergoftalmologische en visueel ergonomische beschouwingen
Ergoftalmologie is de leer van de relaties tussen zien en arbeid. Het betreft zowel personen met een normaal als personen met een afwijkend visueel vermogen. Bij visuele ergonomie streeft men ernaar de visuele taken en werkomstandigheden te optimaliseren. ‘Ergonomie is geen vak, het is een denktrant.’

‘Het is meestal mogelijk de taak aan te passen aan de visuele vermogens. Juist in onze technologische maatschappij, waar zoveel taken niet van nature gegeven maar door de mens geschapen zijn, bestaat vaak de mogelijkheid de werktaak af te stemmen op de werknemer.’ Deze woorden van Vos, in het boekje Oog en Werk (1989) vormen een voortreffelijke inleiding tot dit hoofdstuk.

Visuele ergonomie is zeker niet bij uitstek het arbeidsterrein van artsen. Architecten, arbeidstherapeuten, industrieel ontwerpers, ingenieurs, interieurdeskundigen, speciale kleur– en verlichtingsdeskundigen maken veeleer de dienst uit. Het is evenwel duidelijk dat, vooral in gevallen waar het om het inpassen van mensen met beperkingen of handicaps gaat, de arbeidsgeneeskundige–als expert die de lichamelijke handicap kan overzien–een belangrijk aandeel dient te leveren en een centrale coördinerende functie kan hebben.

Wij trachten hier een aantal facetten van de visuele ergonomie te behandelen, zonder naar volledigheid of diepgang te streven. Het is de bedoeling om de lezersdoelgroep een referentiekader te geven waaraan zij mogelijke belastbaarheidsproblemen bij oogaandoeningen kunnen toetsen. Het aantal variabelen is groot en de onderlinge afhankelijkheid van een aantal factoren is een uitdaging om tot een goede belastbaarheidsinschatting te komen. In dit hoofdstuk zal de nadruk liggen op mensen met visuele beperkingen, ofschoon natuurlijk dezelfde principes ook voor normaal zienden gelden. Een extra probleem bij de belastbaarheidsbeoordeling vormen de snelle ontwikkelingen die zich in allerlei beroepen voordoen. Taken en arbeidsomstandigheden kunnen daardoor snel van karakter veranderen. We zien dit bijvoorbeeld in de verbetering van beeldschermen.

Het lijkt zinvol om van meet af aan bij het denken over visuele ergonomie drie aandachtszones in de werkplek te onderscheiden:

de primaire aandachtszone waar de actie is: het te bewerken object, c.q. het leeswerk;

de secundaire aandachtszone waarop regelmatig de aandacht even gericht zal zijn voor deeltaken of wisseling van bijvoorbeeld gereedschap, een zone die in het algemeen om de eerste heen gelegen zal zijn;

de periferie (visuele achtergrond) waarop de aandacht alleen gericht wordt tijdens onderbrekingen van de eigenlijke taken.

Bij de keuze van de verlichtingssterkte, de kleuren en de contrasten, moeten voor ieder van deze drie zones verschillende maatstaven worden gehanteerd. Daarbij moet men zich iedere keer afvragen welke consequenties een verandering van bijvoorbeeld de verlichtingssterkte in de primaire zone heeft in de andere zones. De visueel ergonomische modaliteiten die wij voor deze drie gebieden onderscheiden zijn:

verlichting,

visuele ergonomie van de werkplek,

klimatologische gegevens met betrekking tot de ogen en tot mogelijke visuele hulpmiddelen,

visuele veiligheid.

3.1. Verlichting
Bij verlichting onderscheiden we de functionele en de gevoelsmatige waarden (Van Grinsen & Jacobs, 1996). De functionele waarden zijn die aspecten van verlichting die we in objectieve grootheden kunnen uitdrukken, zoals verlichtingssterkte, lichtsterkte, helderheid (luminantie) en kleurtemperatuur. Bij de gevoelsmatige waarde houden we rekening met de beleving en de waardering van de werkomgeving door de betrokkene.

Tabel 2 Fysische begrippen en eenheden met betrekking tot verlichting fysisch verschijnsel eenheid opmerkingen
moderne eenheden
lichtsterkte candela (ed) volgens de definitie lichtsterkte van ruim 1 kaars

lichtstroom lumen (lm) 1 lumen is de lichtstroom per steradiaan uitgaande van een puntvormige lichtbron van 1 cd

verlichtingssterkte lux (lx) 1 lux is de verlichtingssterkte van een vlak dat van 1 meter afstand verlicht wordt door een puntvormige lichtbron van 1 cd = 1 lumen/m2

luminantie candela per m2 (cd/m2) cd/m2 is de helderheid van een ideaal wit vlak met een verlichtingssterkte van 3,2 lux
oudere eenheden
verlichtingssterkte footcandle (ftcd) ruim 10 lux

luminantie (helderheid) apostilb (asb) = lux–equivalent = ca. 0,32 cd/m2

millilambert (mla)

ca. footlambert (ftla)

ca. equivalente footcandle (ecf) = ca. 3,2 cd/m2

De functionele aspecten die we onderscheiden bij verlichting zijn (tabel 2):

– de lichtsterkte, uitgedrukt in candela

– de verlichtingssterkte, uitgedrukt in lux

– de luminantie of helderheid, uitgedrukt in candela per m2

– reflectie vanaf oppervlakken en soms daarmee samenhangende verblinding

– contrasten en schaduw

– kleur en kleurtemperatuur van het licht uitgedrukt in Kelvin.

Verlichtingskunde is ooit omschreven als de kunst om helderheid op een juiste manier te verdelen. In de praktijk zullen wij geen absolute verlichtingssterkte waarnemen, maar ervaren wij helderheidsverhoudingen.

De definitie van alle lichteenheden is gebaseerd op de eenheid van lichtsterkte van een lichtbron. Van oudsher was dit de kaars ofwel candela. De moderne eenheid candela is scherp gedefinieerd. De lichtsterkte van een candela is overigens vrijwel gelijk aan die van een forse kaars.

Zowel lichtsterkten als lichtstroom zijn voor onze beschouwingen onbelangrijk. Wel kan het van belang zijn te weten dat de lichtstroom van TL–lampen de eerste honderd uur afneemt; pas na ongeveer vier etmalen branden is de lamp ingebrand en stabiliseert de lichtstroom zich op de door de fabrikant opgegeven waarde. In kantoren kan men dus ook het beste pas de verlichtingssterkte van nieuwe TL–lampen meten na vier etmalen branden. Verlichtingssterkte en helderheid (luminantie) lichten wij toe.

3.1.1. Verlichtingssterkte
Verlichtingssterkte wordt uitgedrukt in lux (zie tabel 2) en met een luxmeter, een in luxen geijkte belichtingsmeter, gemeten. De lux is de maat voor de hoeveelheid licht die op een vlak valt. De verlichtingssterkte wordt bepaald door de sterkte van de lichtbron, de hoek die de lichtbundel met de normaal van het vlak maakt (de hoek van inval) en de afstand van het vlak tot de lichtbron. De verlichtingssterkte varieert bij een puntbron omgekeerd evenredig met het kwadraat van de afstand: lichtbron tweemaal zo ver, verlichtingssterkte viermaal zo zwak. Dit geldt dus niet voor een TL–armatuur. Het volgende geeft een indruk van diverse verlichtingssterkten:

– een vlak loodrecht onder direct zonlicht: tot aan 100.000 lux

– een werkvlak voor precisiearbeid met fijne details: 1600 tot 3000 lux

– goede bureauverlichting: 200 tot 800 lux

– minimum voor het lezen van drukwerk: 10 lux

– straatverlichting: omstreeks 5 lux

– maanlicht: bij volle maan omstreeks 0,1 lux.

In tabel 3 staat de standaardverlichtingssterkte voor diverse arbeidsomstandigheden.

Tabel 3 Standaardverlichtingssterkte voor diverse toepassingen (van Grinsen, 1996) klasse en aard van de verlichting subklasse en typering van de taak standaardverlichtingssterkte (lx) voorbeelden van taken en/of ruimten
I oriëntatieverlichting (geen of slechts incidenteel gebruik van de ruimte als werkruimte) a waarnemen van grote objecten en beweging van personen 50 opslagruimte, parkeergarage
b waarnemen van zeer grove details en herkenning van personen 100 gang, trappenhuis
II werkverlichting (permanent gebruik van de ruimte als werkruimte) a waarnemen van grove details 200 grof constructiewerk smederij, (werk)magazijn
b lezen en schrijven en vergelijkbare details en contrasten 400 kantoor
leslokaal
c waarnemen van kleinere details en zwakkere contrasten dan bij II b 800
III speciale werkverlichting a waarnemen van zeer fijne details en zwakke contrasten op donkere achtergrond 1600 precisiewerk, kadastraal tekenwerk, fijn inspectiewerk
b waarnemen aan microchips de grens van het gezichtsvermogen >3200 microchips, microchirurgie

3.1.2. Luminantie
Dit werd vroeger helderheid genoemd, maar het begrip is nu als luminantie strikter gedefinieerd. Het is de maat voor wat we werkelijk zien: de lichtheid van een object. Luminantie, uitgedrukt in candela per m2, wordt behalve door de verlichtingssterkte ook (en in hoge mate) bepaald door de reflectie van het verlichte vlak. Een zwart vlak heeft zelfs bij hoge verlichtingssterkte toch een lage luminantie. Omdat de luminantie weergeeft hoe helder een voorwerp er uitziet en dus in en door de eigenschappen van het oog mede wordt bepaald, is luminantie veel moeilijker te meten dan verlichtingssterkte. Luminantie verschilt daarnaast van detail tot detail van het werk en de werkplek zodat na nauwkeurig meten alleen een reeks getallen over allerlei delen van het werkvlak resteert. Daarom is de, met een luxmeter eenvoudig te meten, verlichtingssterkte de algemeen gehanteerde maat. Verlichtingssterkte is bovendien eenvoudig uit te rekenen, wanneer de lichtbron en de afstand zijn gegeven. Zo nodig kan men dan op basis van de reflectie–eigenschappen de helderheid berekenen.

Het lux, candela, candela/m2 systeem is de internationale fotometrische norm op dit moment. In tabel 2 vermelden wij ook een aantal andere en in de Angelsaksische literatuur nog niet verdwenen lichteenheden, zodat ook deze literatuur kan worden gebruikt.

Het oog kan zich weliswaar aanpassen aan helderheden over een groot bereik (van 104 cd/m2 (lezen in zonlicht) tot 10–4 cd/m2 (zich kunnen oriënteren bij sterrenlicht), maar grote helderheidssprongen zijn hinderlijk. Terwijl het oog zich snel kan aanpassen aan helderheidsverschillen van een factor 10, kosten grotere adaptatiesprongen veel meer tijd. Daarom wordt de empirische vuistregel gehanteerd dat tussen werktaak en directe omgeving, respectievelijk primaire en secundaire aandachtszone, geen groter helderheidsverschil dan een factor 3 mag bestaan. Ook tussen de secundaire en tertiaire (perifere) gebieden rekent men niet meer dan een factor 3, dus in totaal tussen werk en periferie maximale luminantieverschillen van 10 maal. Dit blijkt het meeste comfort op de werkplek te geven en aldus komen wij bij de overgang naar de gevoelsmatige verlichtingswaarden.

De individuele voorkeur van de medewerker komt dan aan de orde. Iedere ruimte die onwerkelijke effecten oproept, bijvoorbeeld door het ontbreken van schaduwen of luminantieverschillen, wordt als onbehaaglijk ervaren.

De visueel gehandicapte zal zijn eigen eisen stellen waarbij in het algemeen de marge tussen te weinig licht en te veel licht steeds kleiner wordt. Voor normaal zienden zou het van belang kunnen zijn om 's morgens en later in de middag hogere verlichtingssterkten in te stellen en midden op de dag wat terug te regelen. Dit is een gevoelsmatig verlichtingsgegeven dat samenhangt met het op gang komen 's morgens en vermoeidheidsverschijnselen aan het eind van de middag.

In deze paragraaf hebben we de hoofdpunten behandeld; voor gedetailleerdere informatie zie normblad NEN 3087: Visuele ergonomie in relatie tot verlichtingsprincipes en toepassingen.

Voor visueel gehandicapten moet dikwijls van deze zorgvuldig uitgezochte functionele en gevoelsmatige verlichtingsnormen worden afgeweken. De maximale achtergrondverlichting geldt voor de gehele werklocatie waar ook anderen werken. Wanneer de verlichtingssterkte in het primaire aandachtsvlak 10 maal de achtergrondwaarde bedraagt, kan dit voor de visueel gehandicapte toch onvoldoende zijn. Individuele extra verlichting op de primaire aandachtszone is dan gewenst. De evenwichtige lichtverdeling tussen primaire, secundaire en perifere aandachtszones komt dan in het gedrang, waardoor spoediger vermoeidheid en bovendien verblindingsverschijnselen optreden. Men dient daarbij te beseffen dat het zien van luminantieverschillen niet alleen berust op verschillen in verlichtingssterkten en reflectiecoëfficiënten, maar ook op adaptatie in het oog. In tabel 3 staat de standaard verlichtingssterkte voor diverse toepassingen.

3.1.3. Reflectie
Hinderlijke reflecties op beeldschermen of op glanzend papier kunnen tegenwoordig worden vermeden door de juiste verlichtingsarmaturen. De plaats van het armatuur is daarbij van groot belang. Zijdelings op de werkplek vallend licht geeft veel minder reflectie dan wanneer het licht van voor recht boven komt en in de ogen wordt weerkaatst. Daarnaast moet natuurlijk worden gelet op de reflectieve eigenschappen van het werkvlak zelf. We onderscheiden daarbij:

diffuse reflectie, zoals die idealiter optreedt bij een mat, wit vlak;

spiegelende reflectie, optredend bij weerkaatsing.

Glans is een mengsel van diffuse en spiegelende reflecties. De spiegelende reflecties kunnen verblinding veroorzaken. Overstraling van de omgeving door spiegelend gereflecteerde lichtbronnen belemmert de contrastwaarneming ter plaatse. Reflectie en adaptieve verblinding spelen ook een rol bij te hoge contrasten.

3.1.4. Contrast
Contrast is het relatieve helderheidsverschil tussen aangrenzende objecten en is dus een dimensieloos verhoudingsgetal. Goed zwart drukwerk heeft ± 10% helderheid van het witte papier en dus een helderheidscontrast van 90% en dit geldt omgekeerd ook voor witte letters op een zwarte achtergrond. We spreken dan vaak van een contrast van 1 : 10. Bij drukwerk is dit vrijwel het maximaal haalbare (het wit is nooit perfect wit en het zwart is nooit perfect zwart). Contrasten bepalen de zichtbaarheid van details. Hoe hoger het contrast, des te kleinere de details die waargenomen kunnen worden. Toch is er een bovengrens, want zeer hoge contrasten werken overstralend en dus vermoeiend. Het blijkt dat contrasten van ongeveer 1 : 10 onder normale verlichtingsomstandigheden optimaal zijn. Contrasten van 1 : 3 zijn zo ongeveer het minimum om redelijk te kunnen werken en contrasten van 1 : 30 moeten als een bovengrens worden beschouwd.

3.1.5. Schaduw
Schaduwen kunnen gezien worden als een driedimensionale uitbreiding van het tweedimensionale contrast en zijn belangrijk voor reliëfwaarneming en monoculaire diepte–indruk. Schaduwen zijn echter slechts beperkt toelaatbaar en moeten bij de algemene verlichting van een ruimte worden vermeden, bijvoorbeeld door toepassing van indirecte verlichting bij beeldschermwerkplekken. In de binnenhuisarchitectuur is de afwezigheid van schaduwen sfeerloos hetgeen ook geldt voor kantoorinrichting. Een gulden middenweg wordt tegenwoordig nagestreefd, waarbij men diffuus licht met gericht licht combineert, zoals bij de gevoelsmatige verlichtingswaarde werd besproken. Gerichte lichtbronnen kunnen echter hinderlijke reflecties geven.

3.1.6. Kleur en kleurcontrasten
Kleur en kleurcontrasten hebben betekenis voor detailwaarneming in het primaire aandachtsgebied en de afbakening van de werkplek. In principe is helderheidscontrast niet nodig, wanneer voldoende kleurcontrasten in de diverse aandachtszones aanwezig zijn. Globaal geldt dat helderheidscontrast de zichtbaarheid van voorwerpen bepaalt, terwijl kleurcontrast gebieden of voorwerpen markeert.

3.1.7. Kleurtemperatuur
Normale verlichting is wit, maar zonlicht is toch een heel ander wit dan het wit van gloeilampen. De talloze benamingen van wit (warm wit, luxe wit, koel wit, enz.) vormen een poging tot karakterisering, voor een nettere wetenschappelijke definitie wordt de term kleurtemperatuur (uitgedrukt in Kelvin, K) gebruikt. Voor licht afkomstig van een gloeiende bron, of dit nu de zon of een gloeilamp is, geldt als kleurtypering de temperatuur van het gloeiende lichaam zelf. Voor een normale gloeilamp is dit 2800 K, voor een halogeenlamp 3100 K, voor de zon 6000 K. Hogere kleurtemperaturen betekenen dus ‘witter’ (minder geel) licht. Voor niet–thermische lichtbronnen, zoals TL–lampen of de bedekte hemel, is de samenhang tussen echte temperatuur en kleurtemperatuur zoek en is de kleurtemperatuur de equivalente temperatuur dat wil zeggen de kleur van een erop gelijkende, even witte, thermische lichtbron. ‘Gelijkend’ betekent echter niet identiek, zoals ieder weet die bij TL–licht een gekleurde sjaal koopt en bemerkt dat de kleuren in daglicht anders zijn. Daarom wordt ter verdere karakterisering nog een tweede grootheid toegevoegd, namelijk de mate waarin kleuren bij die verlichting er ‘natuurlijk’ uitzien: de zogenaamde kleurweergave–index (Rendering Average, Ra). Ra = 100 betekent perfect, dus een kleurweergave van de niet–thermische lichtbron die perfect overeenkomt met de thermische standaard; Ra = 90 is nog uitstekend voor kleurherkenning (goed genoeg voor kleurzientests); Ra = 80 goed en Ra = 50 slecht. Een volledige specificatie van een verlichting bestaat dus uit drie termen, namelijk verlichtingssterkte (lux), kleurtemperatuur (K) en kleurweergave (Ra).

Voor fijne kleurherkenning is een kleurtemperatuur van > 5000 K en een Ra van > 90% nodig. Dit geldt ook voor onderzoek met de pseudo–isochromatische platen en de Farnsworth–test. De TL 95 voldoet momenteel het best (5000 K en Ra > 95%), hoewel 6000 K en RA 100 het streven moet zijn. Voor fijne kleurherkenning is bovendien een verlichtingssterkte van minimaal 800 lux nodig. Dit zijn strikt functionele eisen. Voor de verlichting bij arbeid moeten daarnaast nog gevoelsmatige factoren worden meegewogen. In het algemeen zal bij veel daglicht in het werkvertrek de kleurtemperatuur van het kunstlicht tussen 3000 en 5000 K moeten liggen. Wanneer weinig daglicht aanwezig is of slechts een korte periode, heeft een lagere kleurtemperatuur van het kunstlicht: 2500 tot 3500 K de voorkeur. Functionele en gevoelsmatige eisen lopen in elkaar over. Boven 5000 K (functioneel bevredigend) wordt het licht te koel gevonden en beneden 2500 K functioneel onbevredigend en te zwoel.

Halogeenverlichting bevat veel blauwe straling. Het blauwe deel van het zichtbare spectrum kan netvliesschade geven, zelfs meer dan het ultraviolet dat door de oogmedia grotendeels wordt uitgefilterd en dus het netvlies niet bereikt. Halogeenverlichting en lampen met extra bijmenging van ultraviolet licht die tegenwoordig steeds vaker bij auto’s worden toegepast (van belang voor oogschade bij monteurs) mogen niet direct in het oog schijnen. Vandaar geen halogeenlampen boven een wieg, een commode of een (ziekenhuis)bed. Halogeenlicht is zeker niet onder alle omstandigheden superieur aan gewone gloeilampen. Wanneer slechtzienden er toch baat bij blijken te hebben, mag geen directe straling het oog treffen.

Bij visueel gehandicapten gelden andere en zeer individuele regels die men in de praktijk moet uitproberen. Zowel bij retinitis pigmentosa als bij maculadegeneratie prefereren patiënten soms de oranje–rode kleuren van de zogenaamde RP–filters.

3.2. Visuele ergonomie van de werkplek
De visus zakt sterk bij daling van de verlichtingssterkte beneden de kritische grens van ongeveer 100 lux. Dit geldt zowel voor normaal zienden als visueel gehandicapten. Een algemene regel voor de visuele aanpassing van de werkplek luidt: verhoging van de verlichtingssterkte verdient de voorkeur boven een sterkere vergroting met optische hulpmiddelen. Verhoging van contrast is van het grootste belang. Zowel de verlichtingssterkte als het contrast dienen zorgvuldig in de praktijk beproefd te worden, om te bepalen waar het visuele optimum ligt. Bij visuele beperkingen is immers de ‘therapeutische breedte’ van de lichtsterkte verkleind: verblinding en glansreflecties treden eerder op en zijn storender dan bij normaal zienden.

(Philips) PL lampen, vooral type 82, geven goed wit licht met weinig blauwe golflengten. Ook de kleurherkenning is goed. Het is een van de favoriete lichtbronnen voor degenen die zich met low vision–problemen bezighouden. Bij slechtzienden dient men nog meer dan bij normaal zienden voor te hoge verlichtingssterkten in de secundaire zones te waken. Ook bij een perifeer beperkt gezichtsveld veroorzaakt hoge verlichting strooilicht in de periferie van het netvlies, waardoor het foveale contrast vermindert.

De visuele taak bepaalt in hoge mate de lichaamshouding. Bij de beoordeling van de motorische belastbaarheid moet dit aspect worden meegewogen. Een simpel voorbeeld is een administratief medewerker met 5 D myopie die gewend is zonder bril te werken. Door de visueel opgelegde werkafstand van 20 cm ontstaan vaak rug– en nekklachten. Anderzijds zal iemand met gestoorde nekrotatie (bijv. bij de ziekte van Bechterew) extra autospiegels behoeven om het functionele gezichtsveld te vergroten. Zo zijn talloze visueel ergonomische beschouwingen mogelijk. (Zie verder 3.2.2 over beeldschermwerk; het nEN 3087 blad, Visuele ergonomie in relatie tot verlichting (1991) en Arbo–informatie AI–2: Werken met Beeldschermen (1997)).

3.2.1. Werkafstanden
De werkafstand wordt in belangrijke mate bepaald door de natuurlijke refractie, de best gecorrigeerde gezichtsscherpte en de aard van het werk. Voor de theoretische beschouwing van de eerste twee aspecten, zie 2.1.2. Gezien de gevarieerdheid van de werktaken is het ondoenlijk iets algemeens over de werkafstand te zeggen. Een goede vuistregel is om de zwakste noodzakelijke vergroting c.q. leesbril te adviseren waarmee een bepaalde taak nog redelijk kan worden verricht. Met een visus 0,2 door maculadegeneratie kan met een anderhalf tot twee keer vergrotende loep de krant nog worden gelezen. Zou men een viermaal vergrotende loep nemen dan betekent dit een aanzienlijke verkleining van het gezichtsveld, een geringere scherptediepte en een gehalveerde werkafstand. Los van andere bezwaren betekent dit dat betrokkene hetzij sterk voorovergebogen moet lezen, hetzij de tekst tot vlak voor het oog moet brengen.

Een vroeg voorbeeld van aan de werkafstand aangepaste ergonomie was de werkplaats van Fabergé aan het eind van de vorige eeuw in St. Petersburg. Op de foto’s zien we hoe de juweliers op 45 cm hoge krukjes aan werkbladen op 1.10 m hoogte zitten. Op ooghoogte stond het werkstuk dat met een monoculaire loep, in het oog geklemd, moest worden gemaakt.

Werkafstanden vragen extra aandacht bij gevaarlijke werkzaamheden. Denk hierbij aan draaiende machines, cirkel– of lintzagen, maar ook aan een papierversnipperaar op een kantoor. Men moet oppassen dat men niet door een te korte werkafstand aan de haren of kledingstukken door machines gegrepen wordt of dat men zich bij geringe houdingsinstabiliteit niet verwondt. Voor lezen moet gemiddeld 40 cm werkafstand worden aangehouden, voor het beeldscherm 70 cm.

3.2.2. Beeldschermwerk
Bij de introductie van de beeldschermen is veel ophef gemaakt over de vermeende schade aan ogen en de algemene gezondheidstoestand. Veel van deze zogenaamde schadelijke effecten (staar, miskramen en geboortedefecten) blijken op valse geruchten te berusten. De ophef is veelal terug te voeren op de algemene angst voor het onbekende en de vrees voor de vele veranderingen in een geautomatiseerde bedrijfsvoering waarvan introductie van beeldschermen een uiting is.

Een en ander heeft er wel toe geleid dat op 1 januari 1993 het Besluit Beeldschermwerk van kracht werd, een onderdeel van de Arbowet. Het besluit geldt voor bedrijven en instellingen waar individuele werknemers gemiddeld meer dan twee uur per dag intensieve beeldschermarbeid verrichten. ‘Intensief’ houdt in dat het werk uitsluitend of bijna uitsluitend bestaat uit werken met alfanumerieke en/of grafische schermen. Bewakingsmonitoren, laptops en bijvoorbeeld beeldschermpjes met vloeibare kristallen (lcd–schermen) zoals in telefooncellen en informatiezuilen vallen niet onder het Besluit Beeldschermwerk.

Veel van de gangbare ‘bureauklachten’ die door een verkeerde houding of werkbelasting worden veroorzaakt, werden, zo bleek later, ten onrechte aan beeldschermwerk toegeschreven: een goed voorbeeld van het al eerder gesignaleerde probleem dat voorschriften en adviezen vaak achterlopen bij de snelle veranderingen van taken en arbeidsomstandigheden. Wanneer we de eerste druk uit 1993 van de publicatie Werken met Beeldschermen van het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid vergelijkt met de recente uit 1997, dan blijken de problemen tot de juiste proporties teruggebracht te zijn: ‘algemene kantoorproblemen met speciale aandacht voor het beeldschermwerk’.

De snelle evolutie van beeldschermen gedurende de laatste jaren heeft dit proces bevorderd. De sterk verbeterde beeldschermen (o.a. de hogere beeldherhalingsfrequenties waardoor flikkeringen vrijwel verdwenen zijn, minder vervorming aan de periferie van de monitoren en instelbaarheid van helderheid), maken het werk minder belastend voor de ogen, temeer daar het moderne beeldscherm naar believen kan worden ingesteld. Contrastarme of kleine letters geven tegenwoordig minder problemen door de verbeterde beeldschermkwaliteit en tekstverwerkingspakketten met instelbare lettergrootte.

Anderzijds introduceren vernieuwingen ook weer nieuwe problemen. In de publicatie van 1993 komt bijvoorbeeld het woord ‘muis’ niet voor. De publicatie van 1997 besteedt hieraan ettelijke kolommen, onder andere vanwege RSI (repetitive strain injury). Vóór het beeldschermtijdperk was RSI al bekend, maar heeft nu als ‘muispols’ een modern aandoend, graag gebruikt label gekregen.

Een tweede voorbeeld heeft te maken met de vergroting van beeldschermen. Beeldschermen met diagonale afmetingen van meer dan 47,5 cm zijn niet meer in één blik te omvatten, terwijl de sterk verbeterde afbeelding in de periferie maakt dat een veel groter vlak ter beschikking staat. Hierdoor zijn extra hoofdbewegingen en oogbewegingen nodig. Werknemers met multifocale brillen worden extra belast omdat men met de multifocale bril alleen goed scherp ziet in een betrekkelijk klein centraal gelegen veld, waardoor de oogbewegingen door hoofdbewegingen worden vervangen.

Naast deze verdwijnende en nieuwe problemen blijven ongunstige omgevingsverlichting en reflecties en de verkeerde plaatsing van het beeldscherm nog steeds de hoofdoorzaak van veel ongemak.

Omgevingsverlichting
Ongeveer 20% van het kantoorpersoneel klaagt over de ongunstige verlichting in relatie tot beeldschermwerk. Visuele vermoeidheid, tranende ogen en wazig of dubbel zien zijn bekende klachten (ARBO informatie A1–2, 1997). Hoofdpijn wordt echter in de versie van 1997 van Werken met beeldschermen meer aan werkdruk, klimatologische factoren en houdingsfactoren geweten dan aan visuele problemen. Niettemin blijft het verstandig bij hoofdpijnklachten de brilcorrectie te (laten) controleren.

Verkeerde omgevingsverlichting blijft een belangrijke oorzaak van visuele vermoeidheid. De vuistregels voor de luminantieverdeling in de verschillende aandachtsgebieden gelden ook hier: geen grotere contrasten dan 1 : 3 tussen het nabij grenzende gebied en de werkplek en niet meer dan 1 : 10 tussen de achtergrond en de werkplek. Wanneer de omgevingsverlichtingssterkte ongeveer 200 tot 400 lux bedraagt, moet de beeldschermluminantie hierop naar rato worden ingesteld. Kleurenschermen geven kleinere helderheidscontrasten dan monochrome schermen. Wanneer omgevingslicht op het kleurenbeeldscherm valt, geeft dit meer contrastverlies en meer hinder bij reflecties. Om deze reden worden bij kleurenbeeldschermen ook eisen gesteld aan de afscherming van de verlichtingsarmaturen. In het algemeen worden plafondarmaturen met lagere luminantie geprefereerd. Indirecte verlichting van de werkruimte verdient vaak aanbeveling. Beeldschermen met een donkere achtergrond en lichte symbolen geven meer last met weerspiegelingen van verlichtingsarmaturen en andere glansbronnen dan schermen met lichte achtergrond. Omgevingsverlichting behoort diffuus te zijn en in ieder geval niet recht van boven, van voor of van achteren op een beeldschermwerkplek te vallen.

Reflecties in het beeldscherm
Reflecties in het beeldscherm moeten zoveel mogelijk vermeden worden door een goede opstelling van het beeldscherm. Let daarbij op de hinderlijke daglichtreflectie en slecht afgeschermde verlichtingsarmaturen. Beeldschermen met anti–reflexcoating reduceren de reflectie, echter een anti–reflexcoating is niet altijd afdoende. Voorzetschermen worden hiervoor ook wel gebruikt, maar deze hebben ongunstige bij–effecten. Preventie van reflecties door passende verlichting en een juiste beeldschermopstelling is beter dan hulpmiddelen zoals rasters of voorzetschermen. Vooral bij ramen, daglichtbronnen van relatief hoge verlichtingssterkte, zijn vaak lamellen of dichtgeweven gordijnen voor lichtafscherming nodig.

Plaatsing van het beeldscherm
De plaatsing van het beeldscherm is bepalend voor het beeldcontrast en de omgevingsreflexen. Verder is de positionering van het scherm ten opzichte van de gebruiker belangrijk. De hoogte van het beeldscherm moet nauwkeurig ten opzichte van de ooghoogte worden afgestemd, vooral bij dragers van bifocale of multifocale glazen. Er kunnen allerlei klachten optreden bij geringe afwijkingen in de houding van nek of bovenlichaam, bijvoorbeeld wanneer de kin te veel omhoog of omlaag gehouden moet worden om door bepaalde delen van de bril te kijken of vanwege een nektorsie bij een scheef geplaatste monitor.

Een illustratief voorbeeld is de presbyoop die door het leesdeel van zijn bifocale bril moet kijken of juist eroverheen. Men raadt in het algemeen aan het beeldscherm op zodanige hoogte te plaatsen dat het centrum van het scherm zich onder een hoek van 0 tot 35° beneden ooghoogte bevindt. Een en ander is uiteraard ook afhankelijk van de taak en de voorkeur van de gebruiker.

Voor werkaanpassingen bij visueel gehandicapten zullen de in Normalisatiebladen en Beeldschermbesluiten gestelde eisen een andere hantering vergen. Het hoog opvoeren van contrasten is vaak bij slechtziendheid gewenst maar geeft, zoals we zagen, sneller vermoeidheid. Het opvoeren van contrast eist hogere luminanties hetgeen weer tot overstralingsverschijnselen leidt. Verder zullen de houding van de visueel gehandicapte werknemer en de lichtafscheiding van de omgeving niet altijd met de standaardeisen overeenstemmen. Individueel aanpassen van beeldschermen is bij uitstek belangrijk voor visueel gehandicapten. Een gelukkige ontwikkeling van de laatste jaren is dat moderne apparatuur steeds meer aanpassingsmogelijkheden biedt.

Beeldschermbril en contactlenzen bij beeldschermen
In het algemeen hebben emmetropen of gecorrigeerde ametropen met voldoende gezichtsscherpte in de verte, geen problemen met beeldschermen zolang zij niet presbyoop zijn. De gemiddelde werkafstand ten opzichte van een beeldscherm is 70 cm, hetgeen dus bij afwezige accommodatie een leestoeslag van 100 : 70 = 1,5 D op de vertecorrectie vraagt. De gemiddelde leesafstand is 40 cm en bij onvermogen tot accommoderen is doorgaans een leesadditie van (100 : 40 =) 2,5 D voldoende. De vuistregel voor een presbyope beeldschermwerker luidt dus dat men voor het beeldscherm een 1 D minder positieve leestoeslag moet hebben dan voor lezen. In de praktijk gebruiken veel mensen hun oude, te zwak geworden, leesbril voor het beeldschermwerk.

Beeldschermwerk is meestal geen geïsoleerde bezigheid maar opgenomen in een veelheid van activiteiten zoals een tekst lezen die terzijde ligt of verderweg op een wandbord staat, of iemand te woord staan. Voor al deze activiteiten geldt een speciale werkafstand. Het is dus zaak nauwkeurig het arbeidsprofiel te analyseren, voordat men de juiste beeldschermbril kan adviseren. Multifocale brillen hebben het voordeel dat de gebruiker op elke afstand in principe een geschikt punt vindt om scherp te zien. Het bezwaar is nog steeds de beeldvertekening nabij de brilrand, waardoor het effectieve gezichtsveld verkleind wordt. Bovendien is men gedwongen voor elke afstand het hoofd heen–en–weer te bewegen hetgeen nekklachten geeft, dit in tegenstelling tot de drager van een bifocale bril die uitsluitend de ogen hoeft te draaien. Een tweede voordeel van een bifocale bril boven een multifocale is het grotere gezichtsveld. Afhankelijk van de taak kan een bifocale bril worden genomen die in de onderhelft geschikt is voor lezen en boven voor beeldschermwerk, óf een die onder geschikt is voor beeldschermwerk (met een hoger in het montuur geplaatst beeldschermdeel) en boven voor kijken in de verte. Ook kan een trifocale bril (ongeveer even kostbaar als een multifocale bril, maar een tegenwoordig ten onrechte verwaarloosde optie) worden overwogen.

Harde contactlenzen geven bij beeldschermgebruik weinig problemen, zolang men niet presbyoop is. Daarna gelden dezelfde overwegingen als bij brilgebruik. Zachte lenzen zijn in een kantooromgeving met airconditioning gevoeliger voor uitdrogen waardoor vorm– en refractieveranderingen kunnen optreden. Door uitdroging kunnen de lenzen zich bovendien vaster aan de cornea hechten met kans op cornea–oe–deem en visusdaling. Men moet bij contactlenzen bedacht zijn op veranderingen in de luchtvochtigheid, verminderd knipperen door turen, tocht, en mogelijk zelfs luchtconvectie langs de computer of het beeldscherm.

Ten slotte kan zowel bij een bril als bij contactlenzen ‘monovisie’ worden overwogen. Bij deze optie geeft men voor één oog een vertecorrectie en voor het andere de beeldschermcorrectie; óf een leescorrectie voor één oog en beeldschermcorrectie voor het andere. Monovisie lukt lang niet altijd. Gezien individuele verschillen moet men dit eerst met een pasbril uitproberen alvorens deze glazen aan te schaffen.

3.2.3. Kleurbemonstering en werkomgeving
Kleurbemonstering is bij veel visuele stoornissen minder effectief. Toch is het zinvol om voor slechtzienden deuren, deurkrukken en lichtschakelaars in een witte gang van een contrasterende kleur te voorzien.

Bij kleuren op de werkplek geldt: overdaad schaadt. Overmaat aan kleur en slecht gekozen kleurcontrasten zijn verwarrend en vermoeiend. Felle, verzadigde kleuren worden in werkruimten afgeraden, omdat ze bij grote oppervlakken vermoeiend werken. Daarnaast hebben lichte vlakken lichttechnisch de voorkeur boven donkere vlakken. Sommige kleurcontrasten zijn buitengewoon slecht zichtbaar, zoals op teletekstbeelden of bij diapresentaties regelmatig kan worden geconstateerd. Een bekende zonde is rode of paarse (letter)tekens op een violette of andere donkere achtergrond.

3.2.4. Visuele ergonomie voor het rijbewijs
De rijbewijzen zijn een goed voorbeeld hoe (soms onvoldoende onderbouwde) keuringseisen in de praktijk het autobesturen door visueel gehandicapten onmogelijk maken. Daarmee wordt tevens de beoordeling van de werkelijke belastbaarheid bemoeilijkt. De wet stelt eisen aan de visuele geschiktheid om een motorvoertuig te besturen. Deze zijn terug te voeren op:

– de ongecorrigeerde en beste gecorrigeerde gezichtsscherpte

– de sterkte van de brilcorrectie

– de omvang van het gezichtsveld

– het vermogen om in schemering goed te zien

– de afwezigheid van storende dubbelbeelden.

Op basis van Europese regelgeving zijn er tegenwoordig twee klassen rijbewijzen: groep i heeft betrekking op motoren, personenwagens en bestelwagens tot 3,5 ton; groep II (groot rijbewijs) heeft tevens betrekking op zwaardere vrachtwagens en bussen (zie tabel 4).

Tabel 4 Visuele eisen voor het rijbewijs anno 1996 groep I groep II
visus ≥ 0,5 binoculair; bij 1 oog ≥ 0,6 beste oog ≥ 0,8; slechtste oog ≥ 0,5; ongecorrigeerd ieder oog apart ≥ 0,05. Indien voor 1–7–1996 geschikt volgens oude eisen, blijven oude eisen gelden
refractie geen eisen bril tot 1 of 2 8 D; contactlenzen elke sterkte mits ze goed worden verdragen
omvang gezichtsveld mono– of binoculair in de horizontale ≥ 140° binoculair horizontale gezichtsveld ≥ 140°; bij afwijkingen kan toestemming verleend worden na een gunstig specialistisch rapport en een positieve rijtest
kleurenzien geen eisen geen eisen
schemerzien bij afwijkingen donkeradaptietest, niet meer dan 1 log eenheid afwijkingen. Beperkte geschiktheidstermijn bij cataract, glaucoom met gezichtsveldbeperking, degeneratieve en vasculaire netvliesaandoening, progressief lijden van de nervus opticus idem
dubbelzien, storende mediatroebelingen en progressieve oogaandoeningen niet toegestaan niet toegestaan
tijdelijke ongeschiktheid bij acuut verlies van een oog: 3 maanden bij verlies van één oog in principe ongeschikt; specialistische herkeuring mogelijk na 3 maanden
geldigheidsduur tot 70 jaar. Daarna vijfjaarlijks, tenzij keurend arts belangrijke afwijkingen in visus of gezichtsveld constateert. In dat geval specialistisch rapport, waaruit geschiktheidstermijn moet blijken. idem
algemeen oriënterend medisch onderzoek > 70 jaar bij eerste aanvraag rijbewijs

Groep I bestuurders van motorrijtuigen van de categorieën A en B
A motorrijtuigen op twee wielen al dan niet met zijspan, al dan niet met aanhangwagen
A1* maximale cilinderinhoud 125 cm3 en maximaal vermogen van 11 kW

B motorrijtuigen op drie wielen (met uitsluiting van A met zijspan) en motorrijtuigen op vier wielen, met maximum massa 3500 kg, niet ingericht voor vervoer van > 8 personen, exclusief bestuurder, inclusief aanhangers lichter dan 750 kg óf aanhangers die het leeg gewicht van de auto niet overtreffen met een maximum totaalgewicht van auto en aanhanger van 3500 kg
B1* gemotoriseerde drie– en vierwielers

Groep II bestuurders van motorrijtuigen van de categorieën C, C/E, D, D/E
C motorrijtuigen met uitzondering van D met een toegestane maximum massa van > 3500 kg evenals de door hen voortbewogen aanhanger met een maximum gewicht van 750 kg
C1* als C met maximum massa 7500 kg
C1 + E als C1 met zwaardere aanhanger dan C met maximum totale massa van 12.000 kg en als de maximaal toegestane massa van de aanhanger het lege gewicht van het trekkende voertuig niet overschrijdt
D motorrijtuigen ingericht voor het vervoer van > 8 personen, exclusief de bestuurder, inclusief aanhangwagens niet zwaarder dan 750 kg
D1* als D met beperking tot 16 zitplaatsen, exclusief de bestuurder
D1 + E als D1 met zwaardere aanhangwagen, met maximale massa samenstel van 12.000 kg, mits maximaal toegestane massa van de aanhangwagen het leeg gewicht van het trekkende voertuig niet overschrijdt en de aanhangwagen niet wordt gebruikt om personen in te vervoeren
E motorrijtuigen van de categorieën B, C of D, voor het besturen waarvan de bestuurder in het bezit is van een rijbewijs, met een andere aanhangwagen dan op grond van dat rijbewijs mag worden voortbewogen.

  • De subcategorieën met toegevoegde 1 zijn lichtere categorieën dan de betreffende hoofdcategorie.

Op het rijbewijs kan een code worden aangebracht dat alleen in een aangepaste auto of in een auto met automatische versnelling gereden mag worden.

Wij stelden eerder dat er weinig harde gegevens zijn over de relatie tussen auto–ongevallen en visuele stoornissen. Bedenk hierbij dat men met visus 0.1 goed kan autorijden maar de verkeersborden niet kan lezen en dat bij ongunstige weersomstandigheden een plezierrit gemakkelijk kan worden uitgesteld. Dit laatste in tegenstelling tot beroepsvervoer of zakelijk autogebruik wanneer men aan afspraken of werktijden is gebonden. Veelal geldt dat, zodra men de minimaal toegestane grenzen nadert, men meer stress en onzekerheid ervaart, waardoor de belastbaarheid afneemt. Ook hier geldt: de particuliere chauffeur houdt het voor gezien, de beroepschauffeur moet doorgaan. In tabel 4 zijn de thans geldende eisen en regels voor het rijbewijs opgesomd. Wordt men door het Centraal Bureau Rijvaardigheidsbewijzen (CBR) afgekeurd, dan is beroep bij het ministerie van Verkeer en Waterstaat mogelijk. Doorgaans zal het ministerie op kosten van de aanvrager een expertise door een specialist aanvragen en op grond daarvan beslissen. Ten slotte kan het ministerie een keuring voor zijn rekening eisen van personen aan wier visuele vermogens door opsporingsambtenaren (politieagenten) wordt getwijfeld.

Zoals reeds aangegeven laten de wettelijke kaders van de ‘terugtredende’ overheid bij visuele stoornissen weinig ruimte om het begrip belastbaarheid toe te passen. De oogarts kan bij zijn rapportage aan de medisch adviseur van het CBR ruimte creëren door een speciale rijtest te adviseren. Het CBR schakelde dan regelmatig de Afdeling Aanpassingen in. De aanpassingsdeskundigen zijn getraind op het beoordelen van de praktische rijgeschiktheid bij (visuele) handicaps. Deze deskundigen kunnen dan de medisch adviseur bijzondere rijbeperkingen adviseren, bijvoorbeeld het toestaan van het besturen van een auto in een gebied 25 km rond de woonplaats.

3.3. Overige omgevingsfactoren in relatie tot oogarbeid en tot mogelijke visuele hulpmiddelen
De voor het oog relevante klimatologische factoren zijn:

– temperatuur en temperatuurverschillen

– relatieve luchtvochtigheid

– gehalte aan prikkelende gassen

– stofgehalte

– straling.

Normale ogen hebben een bijna onbegrijpelijk aanpassingsvermogen aan klimaatwisselingen. Zeer lage pooltemperaturen en –winden van 2 40°C (eskimo’s), tegenover tropische temperaturen van 1 45°C, en relatieve luchtvochtigheden variërend van 0% in de woestijn (bedoeïenen) tot 90% in natte moessonsituaties, worden soms zonder bescherming verdragen. Natuurlijk zijn er grenzen–denk aan elfstedenrijders, glasovenwerkers, lassers–maar het is verrassend hoe groot het bereik is waarbinnen het oog probleemloos kan functioneren. De geweldige infrarood– en temperatuurbelasting bij glasblaasovens heeft in het verleden geleid tot vervroegd cataract, maar zelden tot hoornvliesklachten. Het werken was onder zulke omstandigheden ‘gewoon’ mogelijk. Des te verbazingwekkender is het grote aantal klachten over airconditioning, wanneer de luchtvochtigheid (te) laag of de lucht te stofhoudend is en de belasting ogenschijnlijk niet groot lijkt.

Wat de oogbelasting door omgevingsfactoren betreft: beoordeel of iemand optische correcties (brillen, contactlenzen) of aandoeningen aan het traan– of ooglidsysteem heeft.

3.3.1. Temperatuur en temperatuurverschillen
Hittebelasting leidt tot transpiratievocht en, evenals koudebelasting, tot beslagen brillenglazen. Deze hinder mag niet worden onderschat. Transpiratievocht in de ogen werkt irriterend. De werknemer (microchirurgen en operatieassistenten) die een (binoculaire) microscoop gebruikt, heeft bij het beslaan van zijn bril door transpiratie een reëel probleem, zeker wanneer hij door de hittestraling en de werkkleding (mondlapje) extra veel transpireert. Ook als iemand geen bril heeft, kan hij last hebben van het beslaan van de oculairen.

Expositie aan temperatuurwisselingen (transporttaken bij vriescellen) leidt eveneens tot beslagen brillenglazen en dus tot tempoverlies. Contactlenzen genieten hier de voorkeur.

Ten slotte kunnen geheel afsluitende veiligheidsbrillen en gasmaskers hinderen bij hitte of te sterke temperatuurwisselingen door transpiratie en beslaan van de glazen.

3.3.2. Relatieve luchtvochtigheid
Een sterk afwijkende luchtvochtigheid is een frequente oorzaak van oogklachten. De airconditioning is berucht. De ervaring leert dat verhoging van de relatieve vochtigheid tot een niveau waarbij men minder over droge ogen klaagt, leidt tot een algeheel te klam gevoel en meer transpiratie. Hoge vochtigheidsniveaus gaan bovendien gepaard met meer micro–organismen in de atmosfeer. Te droge lucht hindert bij:

– harde en zachte contactlenzen. Door bijdruppelen met kunsttranen is vaak verbetering mogelijk maar niet onder alle omstandigheden. Bovendien kan door de conserveermiddelen in kunsttranen een allergische conjunctivitis ontstaan;

– traansecretieproblemen (vooral bij postmenopauzale vrouwen; ziekte van Sjögren; na chemische verbrandingen; parapemphigus);

– ooglidafwijkingen met onvoldoende sluiting van de oogleden of te lage knipfrequentie, zoals seniel of cicatricieel ectropion of entropion, Graves’ orbitopathie en spontane of postoperatieve facialisparese;

– oogprothesen.

(Zie ook 3.2.2: contactlenzen bij beeldschermgebruik.)
3.3.3. Gehalte aan prikkelende gassen
Prikkelende gassen geven contactlensdragers, nog afgezien van allergische problemen, extra hinder. Sommige prikkelende gassen hechten zich aan de zachte contactlenzen en zijn in principe gevaarlijk, hoewel deze lenzen bij traangas bescherming bieden. Irriterend zijn ook kleine partikels in de chemische sector.

3.3.4. Stofgehalte
Stofdeeltjes veroorzaken meer problemen bij harde dan bij zachte contactlenzen. Een speciale categorie wordt gevormd door werknemers die zijn blootgesteld aan infectieuze (micro)partikels: tandarts(assistent)en, chirurgen, snijdende lasertherapie waarbij (rook)gassen vrijkomen, medisch laboratoriumpersoneel of werknemers in de vleesverwerkende sector.

3.3.5. Straling
Alleen al over ‘straling en het oog’ kunnen we boekdelen vullen. Werknemers zijn doorgaans goed beschermd gezien de stringente arbowetgeving bij ioniserende straling. In doses van 10 tot 15 Gy (Gray) geeft röntgenstraling tijdelijk een zanderig gevoel en gewaarwording van droge ogen met keratitis. Bij expositie > 12 Gy bestaat meer kans op cataractvorming, bij > 30 Gy meer kans op droge ogen en op bestralingsretinopathie en opticusbeschadiging. Ultraviolette belasting (lassers, zeilers, skiërs) geeft een pijnlijke keratitis die doorgaans restloos geneest. Het zichtbare licht veroorzaakt retinaletsel wanneer men te lang naar een lichtbron van hoge intensiteit kijkt (zonsverduistering). Ten slotte is van infraroodbelasting bekend dat het cataract (glasblazerscataract) teweeg kan brengen. Chronische actinische belasting in de (sub)tropen en bij mensen die veel buiten werken leidt vaak tot een pterygium.

Bovengenoemde omgevingsfactoren dienen bij de oordeelsvorming over de belastbaarheid nauwgezet te worden afgewogen. Soms kan men op geleide van het arbeidsprofiel verandering van visuele hulpmiddelen adviseren, bijvoorbeeld het dragen van een bril in plaats van de cosmetische fraaiere contactlenzen bij temperatuurproblemen of een stoffige of te droge atmosfeer; zo ook zachte in plaats van harde contactlenzen bij een stoffige werkomgeving. Arbodiensten hebben een belangrijke taak bij de reductie van een schadelijke klimatologische belasting. (Zie verder 3.4.)

3.4. Visuele veiligheid
Bij veiligheidsaspecten ten aanzien van oogaandoeningen onderscheiden wij drie situaties:

industriële activiteiten,

vrijetijds– en doe–het–zelf–activiteiten,

sportbeoefening.

Het voornaamste verschil is dat voor situatie 1 uitgebreide veiligheidsvoorschriften en controles bestaan en voor de categorieën 2 en 3 nauwelijks. Sport en vrije tijd zijn daarom verantwoordelijk voor meer oogongevallen dan de industrie (De Jong, 1987).

Veiligheidsaspecten bij het werk betreffen:

de arbeidsomstandigheden; optimalisering werkafstand, reductie van licht– en warmtebelasting, ioniserende, UV–, infrarood– en laserstraling, atmosferische verontreinigingen;

oogbescherming; sommige arbeid is inherent onveilig: verspanende arbeid, UV–belasting bij lassen, maar ook slijpen en hamer– en beitelarbeid. Vandaar dat beschermende brillen noodzakelijk zijn ter voorkoming van: – mechanisch letsel (polycarbonaat),

– licht– en UV–letsel (laskappen en licht– evenals UV–absorberende brillen).

Een speciaal probleem vormt tegenwoordig laserstraling in het (militair) industriële complex, met alle golflengten van ultraviolet via het zichtbare licht tot in het verre infraroodgebied. Voor elke golflengte zijn speciale beschermende filters nodig.

Ook bij sommige sport–, vrijetijds– en doe–het–zelf–activiteiten geldt dat alleen bescherming oogletsels voorkomt, zoals speciale gelaatschermen (o.a. ijshockey en schermmaskers), brillen (squash!) en UV–filters bij skiën en lassen.

Zijn bovengenoemde maatregelen bedoeld voor iedereen, a fortiori gelden deze voor visueel gehandicapten vanwege de specifieke oogheelkundige aandoening maar ook vanwege het verhoogde risico op (bijkomende) oogletsels. Soms kunnen oogbeschermende maatregelen echter problemen oproepen. Geeft onder gebruikelijke omstandigheden een bril nauwelijks bezwaren, dit wordt een probleem wanneer stof– of gasmaskers een werkeis zijn. Anderzijds geeft de eigen bril een redelijke bescherming tegen mechanische traumata, zoals bij slijparbeid. Voor de talloze gewelddadiger risico’s voldoet de eigen bril niet en is een mechanisch veel sterkere polycarbonaatbril nodig. Deze is mechanisch sterker, maar de krasvastheid is minder. Voorheen moest deze veiligheidsbril over de eigen bril gedragen worden hetgeen niet altijd eenvoudig was. Tegenwoordig kunnen polycarbonaat veiligheidsbrillen met de juiste brilcorrectie geleverd worden. De juiste afstemming van taakprofiel op de restcapaciteit is door de combinatie van diverse belastende factoren soms uiterst complex en vergt veelal specialistische deskundigheid.

4. Epidemiologie en oorzaken van slechtziendheid en blindheid in Nederland; de belastbaarheid bij deze oogaandoeningen
Epidemiologisch onderzoek is essentieel om de omvang van een probleem te verkennen teneinde aldus de beleidsmakers tot een verantwoorde prioriteitsstelling te laten komen. Om de belastbaarheid te beoordelen is primair de vaststelling van de aard en de omvang van de visuele stoornis van de individuele persoon nodig en speelt de epidemiologie veel minder een rol. Niettemin zullen wij trachten hier, waar mogelijk, tot een zo nauwkeurig mogelijke schatting van de prevalentie van de meest voorkomende oogafwijkingen te komen.

Refractieafwijkingen komen zeer frequent voor: van de Nederlanders boven de 55 jaar is 20% emmetroop, 17% is > 0,5 D myoop en 63% > 0,5 D hypermetroop (Klaver, 1998). Geen wonder dat men, wanneer men met een bril een normale visus haalt, doorgaans niet als slechtziend wordt beschouwd.

Over de prevalentie van oorzaken van blindheid en slechtziendheid in Nederland is betrekkelijk weinig bekend, zeker als het om de beroepsbevolking tussen 17 en 65 jaar gaat. Als bronnen dienen meestal registraties van blinden en slechtzienden. Deze zijn echter notoir onbetrouwbaar en geven een sterke onderrapportage, vooral in de lagere sociale strata. In het Verenigd Koninkrijk is het systeem van deze registratie veel professioneler opgezet dan in Nederland, maar zelfs daar spreekt men van een onderrapportage van 30 tot 50%.

Een overzicht van de oorzaken voor slechtziendheid en blindheid is in Nederland nauwelijks beschikbaar. In een groot centrum voor blinde en slechtziende kinderen was volgens recente gegevens de oorzaak bij 75% van de leerlingen genetisch; bij 20% niet genetisch en bij 5% onbekend. De belangrijkste niet–genetische oorzaak was prenataal: toxoplasmose; perinataal: prematuren retinopathie en post–nataal: retinoblastoom.

Van 185 kinderen die scholen voor slechtzienden of blinden bezochten, was de oorzaak: retinitis pigmentosa 19%, albinisme 17%, gevolgen van cataract 15%, prematuren retinopathie 15%, aniridie 14%, congenitale blindheid 14%, onbekend 7%.

Om een indruk te krijgen van kengetallen van volwassenen die op visuele revalidatie een beroep doen, geven wij de volgende gegevens van het Loo–Erf, het nationaal centrum voor visuele revalidatie en onderzoek. Bijna 90% van de cliënten was slechtziend, dus met visus 3/60 tot 0,3. Het revalidatieverzoek was in 40% van de persoon zelf afkomstig en in 20% van de Uitvoeringsinstellingen. Van de cliënten was 60% man; ongeveer een kwart had werk. Vervolggegevens over het effect van de revalidatie waren niet beschikbaar.

Voorgaande epidemiologische getallen verschillen natuurlijk van de registratie van oogklachten waarvoor de huisarts wordt geconsulteerd. De belangrijkste redenen zijn daar: conjunctivitis, refractieafwijking en hordeolum/chalazion.

Een infectieuze conjunctivitis zal doorgaans de belastbaarheid niet ernstig verminderen; ditzelfde geldt voor het hordeolum en het chalazion. Infectieuze conjunctivitiden treden vaak op bij bovenste luchtweginfecties en zullen meestal spontaan genezen. Wanneer men bij een hardnekkige conjunctivitis vier tot zes keer per dag moet druppelen, zal dit de belastbaarheid enigszins verminderen.

Bij een epidemische keratoconjunctivitis door een adenovirus liggen de zaken om twee redenen moeilijker. De infectie is zo virulent dat zij zich snel verspreidt. De belastbaarheid zal nauwelijks zijn verminderd door visusvermindering als gevolg van de tijdelijke hoornvliestroebelingen, maar soms wel door de hevige pijn. Mede vanwege het infectiegevaar is een werkonderbreking geïndiceerd, met name in ziekenhuizen of voedselverwerkende industrie. Ervaring leert dat ongeveer tien tot veertien dagen na het begin van de symptomen nog besmettingsgevaar bestaat. Na de conjunctivitis verdraagt men soms lange tijd geen contactlenzen en moet men naar een bril overstappen, hetgeen bij astigmatisme problemen kan geven.

Bij een chronische, allergische conjunctivitis zal men meer last hebben van jeuk, brandende ogen en eventueel tranen. Zeker wanneer de allergenenbelasting aanhoudt is de belastbaarheid verminderd.

Chronische oogaandoeningen waarvoor de huisarts wordt bezocht, zijn in afnemende prevalentie, cataract, glaucoom en ‘blindheid van alle typen’. Tot voor kort gold dat diabetische retinopathie bij de werkende bevolking de belangrijkste oorzaak van slechtziendheid was. De incidentie van visusverlies door diabetische retinopathie is thans–verrassend–gelijk aan die van glaucoom en ouderdomsmaculadegeneratie, vermoedelijk dankzij de nauwkeuriger diabetesinstelling en de verbeterde oogheelkundige zorg (Evans & Wormald, 1996), naast de kortere levensverwachting bij ernstige diabetes mellitus. Via enkele extrapolaties en aannamen kwam men tot 1685 blinde en 5055 slechtziende diabetici in de Nederlandse beroepsbevolking (Crijns, 1998).

Uit het Erasmus Rotterdam Gezondheid en Ouderen Onderzoek (ERGO) in Rotterdam zijn inmiddels de prevalenties van primair open kamerhoek–glaucoom (Wolfs et al., 1995) en ouderdomsmaculadegeneratie (Vingerling et al., 1995) bekend. Bij de epidemiologische definitie van glaucoom en van ouderdomsmaculadegeneratie speelt de gezichtsscherpte geen rol. Daarom geven deze diagnosen weinig zicht op de prevalentie van visusstoornissen. In het ERGO–onderzoek bedroeg de prevalentie van zowel blindheid als slechtziendheid volgens de WHO–criteria bij mannen en vrouwen tussen de 55 en 64 jaar ieder 0,1%. De getallen over de oorzaken bij de 55 tot 65–jarigen waren zo klein dat geen verantwoorde uitgesplitste prevalentiecijfers in dat stratum kunnen worden verstrekt. In tabel 5 zien we prevalenties en oorzaken van blindheid en van slechtziendheid volgens de WHO–criteria, in de bevolking van 55 tot 74 jaar in Rotterdam (naar: Klaver et al., 1998). Globaal mogen we aannemen dat blindheid/slechtziendheid vóór het vijfenvijftigste jaar doorgaans blijvend is, behalve ten gevolge van cataract dat goed kan worden geopereerd.

Tabel 5 Prevalentie en oorzaken van blindheid en slechtziendheid naar who–criteria in het Erasmus Rotterdam Gezondheid en Ouderen Onderzoek leeftijdsklasse in jaren
aantal personen in cohort 55–64
2561 65–74
2408 75–84
1398 ≥ 85
408 totaal
6775 %*
blinden
aantal blinden 3 4 9 16 32 0,5
aantal blinde ogen 6 8 18 32 64 0,5

oorzaken van blindheid per oog
opticus lijden (excl. poag**) 4 0 0 4 0,03
leeftijdsgebonden ouderdomsmaculadegeneratie 2 10 25 37 0,03
poag 2 0 3 5 0,04
myopie (gevolgen van) 2 0 2 4 0,03
retinitis pigmentosa 2 0 0 2 0,01
overige oorzaken 2 4 0 6 0,04
combinaties uit bovenstaande 0 2 0 2 0,01

slechtzienden
aantal slechtzienden 3/entry> 9 36 38
aantal slechtziende ogen 6 18 72 96

oorzaken van de slechtziendheid per oog
myopie (gevolgen van) 5 3 3 11 0,08
cataract 4 26 40 70 0,52
cataract in combinatie met een andere ziekte 4 9 22 35 0,26
opticus lijden (excl. poag) 2 0 0 2 0,01
hoornvliesdystrofie 2 1 0 3 0,02
diabetische retinopathie 2 0 0 2 0,01
overige oorzaken 2 8 3 13 0,1
ouderdomsmaculadegeneratie 1 21 26 48 0,35
poag 0 2 1 3 0,02

  • Het globaal geëxtrapoleerde percentage van het hele cohort

** Primair Open Kamerhoek (‘angle’) Glaucoom

Bij de bespreking van de belastbaarheid verwijzen wij naar de relaties tussen de aandoeningen en de modaliteiten van het zien in hoofdstuk 2. Bedenk dat bij de meeste oogaandoeningen tempoverlies optreedt. In welke mate is nauwelijks te voorspellen, deels begrijpelijk omdat grote tempoverschillen ook bij normaal zienden worden waargenomen. Het verdient derhalve aanbeveling dit tempoverlies expliciet met betrokkenen te bespreken opdat bij de bemiddeling geen verkeerde verwachting bij werknemer en werkgever wordt gewekt.

4.1. Amblyopie
Amblyopie wordt gedefinieerd als een doorgaans eenzijdige visusvermindering van een oog tot ≤ 0,8 (na nauwkeurige correctie), door een ontwikkelingsstoornis ten gevolge van afwijkende oogstand, anisometropie of ander ontbreken van een scherp netvliesbeeld, zonder dat andere oogafwijkingen in het spel zijn. Toch is er bij het amblyope oog met de waarneming meer mis dan alleen gezichtsscherpte hetgeen onder meer blijkt uit het zogenaamde ‘crowding’ fenomeen. Bij ‘crowding’ worden optotypen door amblyope ogen beter herkend, wanneer ze afzonderlijk worden aangeboden, dan temidden van andere.

De praktische bruikbaarheid, de belastbaarheid dus, van een amblyoop oog kan niet op grond van gezichtsscherpte alleen worden bepaald. Meestal is deze duidelijk minder dan de visus aangeeft. Dit is van belang bij verlies van het niet–amblyope oog. Een visus 0,7 van het overgebleven amblyope oog zou impliceren dat vrijwel alles mogelijk is. De praktijk leert echter anders.

Dekt men bij amblyopie één oog af dan kan een nystagmus latens optreden. Bij eenzijdig oogverlies kan deze nystagmus permanent worden en met oscillopsie gepaard gaan (zie 2.2.10). Bij een eenogige met een amblyoop oog moet men met verhoogde vermoeidheid en tempoverlies rekening houden. Harde gegevens betreffende de belastbaarheid zijn bij amblyopie, voorzover ons bekend, niet beschikbaar. Waarschijnlijk verschaffen slechts langer durende praktijkproeven betrouwbare beoordelingscriteria.

Epidemiologie
Er bestaat, evenals voor andere oogaandoeningen, geen internationale definitie voor amblyopie. Met name de visuele criteria variëren sterk. Er worden daarom sterk wisselende prevalenties gerapporteerd (Leske & Hawkins, 1996). De prevalenties bij kinderen vóór de basisschool–leeftijd variëren van 0,5 tot 2,9%; op de basisschool van 0,8 tot 4,6%, en bij militaire rekruten tussen 1,0 en 4,8% (Leske & Hawkins, 1996). Gaat men uit van 2% amblyopen in de Nederlandse werkende populatie, dan betekent dit dat ongeveer 300.000 mensen één oog met verminderde gezichtsscherpte hebben, meestal tussen de 1/60 en 0,2. Deze categorie komt dus niet in aanmerking voor banen waarbij stereoscopie essentieel is zoals: luchtcartografen, orthoptisten, microchirurgen en beoordelaars van stereofoto’s.

Voor bepaalde beroepen wordt rekening gehouden met verhoogd risico op oogtrauma, bijvoorbeeld bij politieagenten, zeevarenden, brandweerlieden, werkers in de metaalindustrie en militairen, zodat men alleen al om reden van amblyopie mensen daarvan uitsluit. Hoewel in principe 50% kans bestaat op een trauma van het goede oog, wordt wel gezegd dat men het amblyope oog minder vaak traumatiseert dan het goede. Iemand in de industrie zal immers bij inspectie van een apparaat eerder een trauma in zijn voorkeursoog krijgen dan in het amblyope oog.

Amblyopie heeft voor de belastbaarheid slechts geringe betekenis, daar in alle sociaal–economische strata van de bevolking amblyopen voortreffelijk functioneren. Het cumulatieve levenslange risico op blindheid lijkt voor een amblyoop ongeveer tweeënhalf maal zo hoog te zijn als voor de normale populatie (Tommila & Tarkkanan, 1981). De kans in absolute termen is echter gering.

4.2. De eenogige (monocula, monoculus)
De monoculus verschilt in een aantal opzichten van de binoculair ziende, zoals uit het hoofdstuk modaliteiten blijkt (zie 2.1.4). Veruit het belangrijkste verschil is het tweeënhalf maal verhoogde risico op blindheid. Het verlies van één oog, voor de tweeogige een vervelende stoornis, is voor de monoculus catastrofaal.

Wat reeds bij de amblyopie over preventie werd opgemerkt, geldt hier in het bijzonder: de noodzaak tot risicoverkleining, hetzij door het vermijden van risico–activiteiten hetzij door extra oogbescherming, zoals een polycarbonaat bril. Bovendien bestaat bij de monoculus de extra stoornis van het verlies van het temporale gezichtsveld. Monoculi blijken onder bepaalde omstandigheden ook meer moeite te hebben met het afstand schatten dan amblyopen.

De monoculus heeft de volgende visuele beperkingen:

– soms enigszins verminderde maximale gezichtsscherpte

– gezichtsveldverlies van 30°

– verlies van binoculaire dieptewaarneming

– een verminderde waarneming in de diepe schemering, tegen het donker aan

– verlies van het vermogen tot ‘bar reading’: d.w.z. de tweeogige kan doorlezen met een potlood tussen de ogen en het leeswerk; het ene oog neemt de taak van het andere over. De monoculus stopt omdat de woorden achter het potlood onzichtbaar zijn. Dit is van belang voor werk in kasten waar buizen en kabels lopen en bij werk met gecompliceerde bedradingen.

Voor de meeste beroepen bestaat dus een vrij geringe vermindering van de belastbaarheid, zeker na een adaptatieperiode van drie tot zes maanden. In Nederland wordt de functievermindering voor een monoculus op niet meer dan 15% geschat, maar de AMA geeft hier een verlies van 24%!

Enkele opmerkingen:

Evenals bij andere visuele handicaps geldt dat de monoculus perfect kan functioneren maar bij sommige taken soms onverwachte problemen heeft (zie 2.1.5). Monoculair kraandrijven kan heel goed. Monoculair bloemen plukken, ‘pluizen’ op beroepsniveau en –tempo niet. Een penseel nauwkeurig plaatsen op een doek is voor een monoculus die kunstschilder is een moeizaam probleem dat ongetwijfeld aanpassing vergt.

Bij rechtshoudend verkeer (en rechts voorrang) zou er theoretisch verschil tussen de rechtszijdige en linkszijdige monoculus kunnen bestaan. In de praktijk blijkt dit niet, waarschijnlijk omdat men meestal het hoofd compensatoir draait en eventueel extra spiegels gebruikt.

De belastbaarheid van de monoculus moet worden beoordeeld, rekening houdend met de leeftijd en:

de tijdsduur gedurende welke de monoftalmie bestaat: pas na minimaal drie tot zes maanden bestaat een redelijke aanpassing;

de toestand van de ogen voor de eenogigheid. Gezichtsvelddefecten die elkaar binoculair compenseerden, worden bij monoftalmie manifeste stoornissen. Dit geldt vooral de rechtszijdige paracentrale scotomen. Hierdoor kan voor een monoculus met een klein paracentraal scotoom het lezen bemoeilijkt of zelfs onmogelijk worden. Lezen berust op het vooruitzien naar het volgende woord.

4.3. Cataract
Boven de 55 jaar is cataract de belangrijkste oorzaak van slechtziendheid. Niettemin is in deze leeftijdscategorie ‘slechts’ bij 7% cataract de oorzaak van slechtziendheid, omdat bij te lage visus staar veelal wordt geopereerd. In de leeftijdscategorie tussen 55 en 65 jaar is de prevalentie van cataract 2% (Klaver et al., 1998); onder de 55 jaar zal dit nog aanzienlijk minder zijn.

Cataract komt op alle leeftijden voor. Congenitaal cataract wordt tegenwoordig zo snel mogelijk, soms al na enkele dagen, geopereerd ter preventie van amblyopie. Deze kinderen droegen vroeger vaak dikke, afake brillen of contactlenzen. Tegenwoordig zal er vaker al op een leeftijd tussen vijf en tien jaar een kunstlensje geïmplanteerd worden.

Na operatie voor congenitaal cataract bestaat een verhoogde kans op secundair glaucoom en netvliesloslating. Bij de evaluatie van de belastbaarheid is dit, indien aanwezig, belangrijk.

Een kleine groep adolescenten met erfelijke of metabole stoornissen, onder andere myotonie en erfelijke diabetes mellitus, krijgt soms een secundair cataract. De incidentie van primair ouderdomscataract stijgt geleidelijk vanaf de leeftijd van 55 jaar.

Bij de oordeelsvorming over de belastbaarheid, worden op basis van de lokalisatie van het cataract in de lens drie vormen onderscheiden: – het voorste corticale cataract

– het kerncataract

– het subcapsulaire achterste schors–cataract.

Het voorste corticale cataract stoort vaak weinig bij de dagelijkse bezigheden. Een kerncataract is een hoofdoorzaak van monoculaire dubbelbeelden of meervoudige beelden. Met name het subcapsulaire achterste schors–cataract heeft als hoofdklacht een overmatige gevoeligheid voor verblinding.

Bij oordeelsvorming over de belastbaarheid moet primair worden gelet op de verminderde visus, op amblyopie, verblinding en refractie– of accommodatiestoornissen. De beoordeling van de belastbaarheid bij cataract berust vooral op de gezichtsscherpte, de gevoeligheidsdaling in het gezichtsveld en de mate van verblindingsgevoeligheid.

Over het postoperatieve beleid na een staaroperatie bestaan misverstanden. Met de huidige operatietechnieken kan men doorgaans na een week administratieve werkzaamheden hervatten, mits dit met het niet–geopereerde oog ook vóór de operatie kon. Wanneer het geopereerde oog oorspronkelijk het beste oog was, dan is hervatting doorgaans binnen enkele weken mogelijk, afhankelijk van de visus en de refractie.

4.4. Diabetische retinopathie
De prevalentie van blindheid door diabetische retinopathie wordt bij de werkende populatie geschat op 0,02% en bij de totale bevolking op 0,05% (Crijns, 1998). Deze getallen stemmen globaal overeen met de extrapolatie in tabel 5. Het merendeel van deze patiënten heeft tegenwoordig een zogeheten ‘achtergrond’–retinopathie gekenmerkt door retinaal–oedeem. Verlies van contrastgevoeligheid en geleidelijke visusdaling zijn het gevolg. Daalt de visus tot ≤ 0,3 dan is voor administratieve taken een hulpmiddel nodig. Deels door slechte retinale vascularisatie en deels door de laserbehandeling van de netvliespathologie zien we nogal eens een grillige uitval van het gezichtsveld. Staar, glaucoom en tijdelijke oogspierparesen (dubbelzien) zijn bij diabetes bekende complicaties.

Dit gegeven is belangrijk bij de belastbaarheidsbeoordeling. ‘Proliferatieve’ retinopathieën met retinale vaatnieuwvorming kunnen (onbehandeld) grote glasvochtbloedingen, bindweefselwoekering en netvliesloslating en daardoor visusverlies veroorzaken. Visus en gezichtsveld die resteren zijn bepalend voor de belastbaarheid.

4.5. Glaucoom
Primair open kamerhoek–glaucoom is de oorzaak van slechtziendheid bij 7% van de slechtziende bevolking boven de 55 jaar (Klaver et al., 1998). De visusdaling is het gevolg van een veelheid van factoren, onder andere: – gezichtsvelduitval

– verlies van contrastgevoeligheid

– refractieveranderingen door druppeltherapie (o.a. miotica)

– problemen met schemerzien vanwege te nauwe pupillen door miotica

– staarvorming na een filterende glaucoomoperatie

– verlies van de centrale gezichtsveldrest.

De belastbaarheid hangt af van de gezichtsscherpte en de omvang van het bruikbare gezichtsveld. Bij vergevorderd glaucoom zien we een centrale gezichtsveldrest (kokerzien) met soms nog temporaal een kleine gezichtsveldrest. Doorgaans is betrokkene reeds langdurig slechtziend of blind voordat ook deze laatste gezichtsveldresten verdwijnen en totale blindheid optreedt. (Zie bij retinitis pigmentosa in paragraaf 4.10 hoe u zich kokerzien kunt voorstellen.) De visuele prognose bij autosomaal recessief overerfbaar congenitaal glaucoom is nog extra slecht, omdat zich daarbij ook nog amblyopie of cataract kan voordoen.

Na een ongecompliceerd verlopen filterende glaucoomoperatie zal het zicht doorgaans tijdelijk slechter worden door refractieveranderingen. Bovendien zal de eerste weken tot maanden na zo'n operatie dagelijks frequent gedruppeld moeten worden en zullen een– tot tweewekelijkse oogheelkundige controles moeten plaatsvinden. Globaal kunnen we zeggen dat de belastbaarheid gedurende drie tot zes maanden na de ingreep in wisselende mate verminderd is.

4.6. Ernstige myopie
Ernstige bijziendheid wordt doorgaans op grond van myope oogafwijkingen arbitrair gedefinieerd als myopie ≥ – 28 D. Deze stoornis geeft op jonge leeftijd slechts een geringe reductie van de belastbaarheid. Dikke brillenglazen kunnen echter het gezichtsveld beïnvloeden en soms onverwachte optische problemen geven, hoewel dit bij hypermetropen meer voorkomt dan bij myopen. We zien vaker dan normaal staarvorming rond het vijftigste jaar en het ontstaan van glaucoom. Mouches volantes in het glasvocht zijn bij ernstige myopie talrijker dan bij emmetropie; zij kunnen zeer storend zijn. Bij ernstige myopie zien we soms uitbochting van het oog met verlenging van de oogas. Omdat de weinig elastische retina niet meerekt, kan een invaliderende myope maculadegeneratie ontstaan. Trouwens, deze problemen kunnen ook al optreden bij een lagere bijziendheid, tussen de – 2 en – 8 D. Myopen hebben een ongeveer tien keer zo grote kans op netvliesloslating dan emmetropen, met alle consequenties van dien.

Ook hier zullen we bij de evaluatie van de belastbaarheid primair naar gezichtsscherpte en omvang van het gezichtsveld kijken, als deze complicatie zich voordoet. Regelmatig valt ons op dat bij myopie de vuistregel voor de belastbaarheid niet opgaat: ook bij een best gecorrigeerde vertevisus < 0,3 blijken sommige myopen zonder speciale hulpmiddelen nog te kunnen lezen. Bij een myopie van – 8 D komt het nogal eens voor dat men in de verte met correctie niet meer dan visus 0,1 haalt en toch nog zonder correctie de krant kan lezen. Dit komt doordat bij de leesafstand van 12,5 cm, die hoort bij – 8 D de letters in hoekmaat toch nog groot genoeg zijn om zonder al te veel moeite te worden gelezen. Daarbij luistert het nauwkeurig hoe het licht op de tekst valt. Dit lukt de emmetroop met een visus 0,1 en een leesbril van 18 D bijna nooit.

Er bestaan nog wijdverbreide misverstanden over postoperatieve beperkingen na een ingreep voor netvliesloslating. Door de moderne technieken hoeft men bij ongecompliceerde gevallen en operaties vrijwel geen beperkingen in de houding, zoals bukken en tillen, en de dagelijkse bezigheden aan te houden. Schokken van het lichaam of hoofd (sterke vibraties, koppen bij voetballen, joggen, boksen) kan men niettemin beter vermijden, hetgeen overigens misschien ook geldt voor ernstige myopen zonder netvliesloslating.

Een bijzondere vorm van myopie, die bij iedereen kan optreden, moet nog worden genoemd. Na het invallen van de schemer kan iemand 0,5 tot 1,5 D myoper worden dan overdag. Speciaal bij autorijden geeft dit problemen. Dit verschijnsel wordt enigszins ten onrechte nachtmyopie genoemd. Een betere benaming zou ‘lege ruimte–myopie’ zijn omdat het oog myoper wordt wanneer geen duidelijke afbeelding op het netvlies valt.

4.7. Erfelijke en secundaire maculadegeneraties
Erfelijke maculadegeneraties kunnen zich op elke leeftijd manifesteren. De belastbaarheid bij maculadegeneraties is afhankelijk van de gezichtsscherpte, de omvang van het gezichtsveld en de kleurwaarneming. In sommige – zeldzame – gevallen, onder andere bij kegel–staafdystrofie bestaat dagblindheid. Bij de werkaanpassing moet hiermee rekening worden gehouden. Naast ouderdoms– en erfelijke maculadegeneratie zijn er nog diverse verkregen vormen, zoals traumatische (zonlicht, laserlicht, contusie), toxische (chloroquine) en ten gevolge van chronisch oedeem (uveïtis, diabetes, postoperatief). In principe leiden zij alle tot visusdaling en een centraal scotoom. (Zie ook 4.10, retinitis pigmentosa.)

4.8. Ouderdomsmaculadegeneratie
Ouderdomsmaculadegeneratie is de belangrijkste oorzaak van slechtziendheid boven 55 jaar en hoewel erfelijkheid invloed heeft, wordt deze aandoening hier toch apart besproken. We onderscheiden bij de ouderdomsmaculadegeneratie een droge vorm, met een geleidelijke daling van de gezichtsscherpte over jaren, en een natte vorm. De natte vorm, gekenmerkt door groei van nieuwe bloedvaten vanuit de choroïdea met transsudatie of bloedingen en littekenvorming in de macula, kan binnen enkele dagen tot verlies van het centrale zien leiden. De prevalentie van beide vormen tezamen bedraagt 0,1% tussen 55 en 65 jaar. Naast metamorfopsie, visusdaling, vertraagde donkeradaptatie en het ontstaan van een centraal scotoom verslechtert doorgaans tevens de kleurwaarneming bij ouderdomsmaculadegeneratie. Het onvermogen om gezichten te herkennen is een veelgehoorde klacht. Afhankelijk van de motivatie lukt het 90% van degenen die slechtziend zijn door maculadegeneratie om met low vision–hulpmiddelen krantendruk te lezen. Het leestempo is wel veel lager dan tevoren (Hoying et al., 1998).

Voor de oordeelsvorming over belastbaarheid moeten dezelfde factoren worden betrokken als genoemd onder paragraaf 4.7.

4.9. Opticusatrofie
Atrofie van de oogzenuw kan congenitaal zijn, erfelijk (o.a. de opticus neuropathie van Leber en autosomaal dominante en geslachtsgebonden opticusatrofieën), vasculair, traumatisch en toxisch. Daarnaast kent men de opticusatrofieën bij primair open kamerhoek–glaucoom, gekenmerkt door excavatie van de pupil, en na acuut kamerhoek–afsluitingsglaucoom, doorgaans zonder excavatie (zie tabel 5 voor de epidemiologie).

Afhankelijk van de oorzaak van de opticusatrofie bestaat een visusstoornis die varieert van handbewegingen of vingers tellen op 1 meter tot ongeveer visus 0,6. Er bestaat wisselend gezichtsveldverlies, vaak afhankelijk van de oorzaak (bijv. een centraal scotoom of een perifere beperking). Voorts zijn er kleurzienstoornissen en verlies van contrastzien. Deze laatste stoornis blijkt, wanneer de optotypenkaart met een hoog contrast door een kaart met laag contrast wordt vervangen. De vermindering van de visus is dan groter dan bij normaal zienden. Bij de beoordeling van de belastbaarheid moet hierop worden gelet.

4.10. Retinitis pigmentosa
Retinitis pigmentosa is een erfelijke aandoening met als eerste verschijnsel een stoornis van het schemerzien, gevolgd door progressieve inkrimping van het perifere gezichtsveld. Dit leidt uiteindelijk tot tunnel– of kokerzien waarbij slechts centraal een klein gezichtsveld resteert. Centraal bestaat dan nog een goede visus, terwijl de omgeving helemaal is weggevallen. Wanneer we door het nauwe kanaal van een licht gebalde vuist kijken, kunnen we het effect van het kokerzien zelf ervaren. Als we daarmee, zeker in een onbekende omgeving, proberen rond te lopen, ervaren we hoe personen met retinitis pigmentosa de omgeving waarnemen. Uiteindelijk wordt in een aantal gevallen toch ook de macula aangetast en vermindert het centrale zien vaak tot gezichtsscherpte < 0,1. Retinitis pigmentosa heeft als complicatie een subcapsulair achterste schors–cataract dat, zoals beschreven, extra verblinding geeft. Een deel van de retinitis pigmentosa patiënten heeft ook sterk gehoorverlies.

De belastbaarheid is sterk verminderd door de visusdaling, de gezichtsveldvernauwing, het verminderd schemerzien en de verblindingsgevoeligheid door cataract en zelfs na cataractextractie door intraoculair strooilicht. Het woon–werkverkeer geeft bovendien grote problemen. Slechtzienden met retinitis pigmentosa hebben, net als bij droge ouderdomsmaculadegeneratie, subjectief vaak baat bij rode of oranje contrastverhogende filters over de bril.

4.11. Droge ogen
Over de prevalentie van droge ogen zijn geen betrouwbare getallen te vinden. Droge en branderige ogen is een vaak geuite klacht op het spreekuur. Na uitsluiten van refractie, oogstand– en traanapparaatafwijkingen, te geringe traanproductie of te korte traanopdroogtijd, vervalt men al snel in de diagnose ‘asthenope klachten’ (zie 2.2.6). De klacht treft vooral vrouwen in of na de overgang met al dan niet objectiveerbare afwijkingen in de traanfilm, traanopdroogtijd of aan de corneaoppervlakte. Bij de diagnostiek moet altijd worden gedacht aan medicijngebruik en gegeneraliseerde (auto–immuun) aandoeningen, zoals reumatoïde artritis. Airconditioning kan in deze gevallen een probleem opleveren.

De belastbaarheid is verminderd wanneer gebruikelijke therapie als kunsttranen, traanpuntocclusie of bril met beschermende zijkapjes onvoldoende helpt. Kunsttranen zijn enigszins viskeus en geven vaak direct na het druppelen tijdelijk visus– en tempoverlies.

5. Oogheelkundige kanttekeningen bij het functie–informatiesysteem (FIS)
Uit het voorgaande moge duidelijk zijn geworden dat een oordeel over veel aspecten uit het FIS –het functie–informatiesysteem dat de basis is voor de beroepsduiding–alleen goed mogelijk is wanneer betrokkene over voldoende visuele restcapaciteit beschikt. Het gebruik van de zintuigen (aspect 25) is weliswaar maar een van de 28 vaardigheidsaspecten in het FIS–formulier, maar stoornissen van het visuele systeem hebben vaak grote consequenties voor de andere 27 aspecten. Immers, wanneer we een verantwoord oordeel willen geven over de aspecten lopen (3), traplopen (4), klimmen en klauteren (5) of kruipen (6) dan moeten we hierbij het effect van eventuele visuele stoornissen verdisconteren.

Iemand die plotseling eenogig is geworden, zal in de eerste maanden na het oogverlies de laatste trede van de trap verkeerd inschatten, of afstanden verkeerd calculeren bij klimmen en klauteren. Iemand met uitval in het bovenste deel van het gezichtsveld zal bij kruipen in tunnels of riolen eerder het hoofd stoten. Met droge ogen en contactlenzen heeft men eerder last van sterke luchtverplaatsing (16) en ditzelfde geldt bij stof en rook (17), koude (18) en hitte (19) of werken in een droge atmosfeer (22).

Moet een vorkheftruckchauffeur met een bril regelmatig vanuit een koelcel een vochtige en warme buitenomgeving inrijden, dan wordt hij gehinderd door het beslaan van het brillenglas, hetgeen het werktempo vermindert (20). Slechtzienden hebben verder beperkingen bij werkzaamheden met verhoogd risico (aspect 27) en tempodruk (28A). Soms is beroep op derden nodig (28J). Dit impliceert dus dat men bij ieder aspect van het FIS–formulier moet overwegen of gestoorde modaliteiten van het zien of de aanwezigheid van specifieke oogkwalen of belastende hulpmiddelen, extra beperkingen voor de overige aspecten inhouden, ook wanneer de oogheelkundige gegevens op zichzelf geen duidelijke belastbaarheidsvermindering zouden betekenen.

6. Praktische adviezen voor de bedrijfs– en verzekeringsarts die het visuele systeem moet testen
De volgende onderzoeken zijn door bedrijfs– en verzekeringsartsen in principe uit te voeren. Bij afwijkingen in of twijfel over de resultaten, is (eventueel na controle van de refractie) expertise van de oogarts geïndiceerd.

Anamnese gericht op specifieke werkproblemen. Inschatten van de kwaliteiten van het visuele systeem zoals vermeld onder 2.1 (het zien en zijn modaliteiten) die daarbij relevant zijn.

Opnemen van de vertevisus met eigen bril of contactlenscorrectie. Bedraagt de visus < 0,8 en is betrokkene daarvan niet op de hoogte, dan is verder onderzoek geboden.

Opnemen visus nabij. Indien normale krantendruk, al dan niet met eigen leesbril en op normale leesafstand van 35 tot 40 cm, bij goede verlichting vlot gelezen kan worden, dan is dit voor de meeste taken voldoende, tenzij speciale werk–eisen worden gesteld.

Bij het testen van zowel de vertevisus als het nabijzien zal men op indicatie vragen of betrokkene dubbelziet, bij voorkeur getest met eigen bril op. Oogbewegingen testen met penlight. Latent scheelzien of heteroforie testen met behulp van de afdektest en een penlight.

Op speciale indicatie is een stereoscopische test (TNO–test) en de Ishihara–kleurzientest (met correcte verlichting) eenvoudig af te nemen.

Confrontatief gezichtsveldonderzoek.

Op basis van de diagnose de hierbij mogelijk aangedane kwaliteiten van zien inschatten aan de hand van tabel 1 en het FIS. Prognose inschatten.

Lukt 7 niet, dan oogarts consulteren met gerichte vraagstelling over diagnose, prognose en problemen die bij het FIS naar voren komen.

Oogdrukmeting voor opsporing van primair open kamerhoek–glaucoom is niet zinvol, omdat bij een afkapwaarde van 21 mmHg de sensitiviteit slechts 24% bedraagt. De helft van de glaucoompatiënten heeft namelijk bij herhaling, zonder therapie, oogdrukken < 21 mmHg. Ook oogspiegelen is weinig zinvol tenzij men over veel ervaring beschikt. De bedrijfs– en verzekeringsarts heeft immers primair als opgave de visuele stoornissen te evalueren, de oorzakelijke diagnostiek is niet zijn domein.

Per bedrijf zijn soms speciale praktijktests gangbaar die door de verzekerings– of bedrijfsarts worden afgenomen. De meeste onderzoekstechnieken besproken in paragraaf 2.3 zullen buiten de mogelijkheden van de bedrijfs– en verzekeringsartsen liggen.

Tabel 1 geeft een globale inschatting, en niet meer dan dat, van het belang van de diverse kwaliteiten van het zien voor de bepaling van de belastbaarheid. Met betrekking tot de gezichtsscherpte wordt opgemerkt dat de ernst van de gezichtsscherptevermindering niet in deze tabel is opgenomen. Zie daarvoor de onderzoekstechnieken.

7. Slotopmerkingen
Wellicht ten overvloede stellen de auteurs hier nogmaals dat belastbaarheid in belangrijke mate afhangt van het karakter c.q. de persoonlijke eigenschappen van betrokkene. Wij hebben hier geprobeerd via algemene schema’s de mogelijkheden en beperkingen voor individuele arbeid aan te geven. De validiteit van de schema’s wordt mede bepaald door niet–oogheelkundige factoren.

Vroeger werd bij de beoordeling de nadruk op somatisch–visuele stoornissen gelegd, waarbij ons inziens de betekenis van evidente psychische aspecten onvoldoende werd gewaardeerd, ook omdat deze in tegenstelling tot de zeer goed in maat en getal uit te drukken oogheelkundige gegevens minder kwantificeerbaar zijn.

Wij verhullen niet dat veel uitspraken, ook die gebaseerd zijn op literatuurgegevens, vaker berusten op ervaring en intuïtie dan op wetenschappelijke data die de toets der hedendaagse kritiek kunnen doorstaan. Bij gezichtsvelduitval zullen ergoftalmologische expertise en het functieprofiel nog zwaarder wegen dan bij verlies van gezichtsscherpte.

Bij de AMA–richtlijnen wordt aan het verlies van centraal zien en gezichtsvelduitval in de benedenhelft een belangrijke betekenis toegekend. Deze richtlijnen zijn echter niet zo verfijnd dat zij voldoende rekening houden met bijvoorbeeld een paracentraal scotoom rechts van het fixatiepunt waardoor een monoculus ondanks normale gezichtsscherpte niet meer kan lezen. Iemand met een ringscotoom rond een centrale gezichtsveldrest van tien graden zal met enig zoeken waarschijnlijk nog wel administratief werk kunnen doen, maar niet veilig kunnen autorijden. Anderzijds blijkt men met hemianopsieën in het verkeer soms meer te kunnen (door scannende oog– en hoofdbewegingen) dan ooit op theoretische gronden of intuïtief verwacht kon worden. Wij zeggen echter niet dat iedereen met dubbelzijdige verticale hemianopsie kan autorijden.

Het grote aantal verschillende gezichtsvelddefecten maakt algemene uitspraken over belastbaarheid bij gezichtsveldverlies volgens de AMA–normen weinig zinvol. Dit geldt ook voor visusverlies en des te meer voor de combinatie van beide.

Wij benadrukken verder dat bovengenoemde richtlijnen met betrekking tot de belastbaarheid iets anders zijn dan de wettelijk geformuleerde regels die recht geven op speciale (financiële) voorzieningen voor blinden en slechtzienden.

De bedoeling van dit katern is primair een handvat te bieden aan verzekerings–, bedrijfs– en oogartsen die met de beoordeling van de belastbaarheid geconfronteerd worden. In de huidige oogheelkundige opleidingen en literatuur wordt dit aspect onderbelicht. Wij hopen met dit hoofdstuk een hulpmiddel voor de oordeelsvorming te hebben gegeven.

Dankwoord
De auteurs zijn prof.dr. G. Hermans, prof.dr. A.C. Kooijman, prof.dr. D. van Norren, dr. H. Punt, dr. J.J. Vos en drs. H.H. Warming, leden van de Werkgroep Ergoftalmologie van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap, alsmede prof.dr. R.A. Crone en drs. G.C.F.M. Rutten van de Arbo Management Groep, zeer erkentelijk voor hun kritische commentaar.

Literatuur
1. AMA–Guides to the evaluation of permanent impairment. 4th edition. Chicago: American Medical Association, 1993.
2. Arbo informatie. AI–2. Werken met beeldschermen. Den Haag: SDU, 1997.
3. Berg TJTP van den 1998. IOI, postbus 12141, 1100 AC Amsterdam.
4. Crijns H. Persoonlijke mededeling.
5. Diaper CJN. Pulfrich revisited. Survey of Ophthalmology 1997;41:493–499.
6. Evans J, Wormald R. Is the incidence of registrable age–related macular degeneration increasing? B J Ophthalmol 1996;80:9–14.
7. Finger PF. The Eye and sports medicine. In: Duane’s Clinical Ophthalmology, Eds. Tasman W, Jaeger EA. Philadelphia: Lippincott, 1996, vol.5, chapter 45, pag.67–69.
8. Grinsen T. van, Jacobs M. Verlichting op Arbo–maat. Eindhoven: Philips Nederland, 1996.
9. Grüsser OJ, Candis T. Visual agnosias and other disturbances of visual perception and cognition. In: Vision and visual dysfunction. Ed. Cronly–Dillon J.R. vol. 12. Houndmills: MacMillan Press, 1991.
10. Hoyng CB, Verezen CA, Jong PTVM de. Visuele rehabilitatie van patiënten met ouderdomsmaculadegeneratie. Ned Tijdschr Geneesk 1998;142:164–169
11. Oog en Werk. Eds. Vos JJ, Legein CP. ‘s–Gravenhage: SDU, 1989.
12. Jong PTVM de. Oogafwijkingen tijdens beroep en in vrije tijd. Epidemiologie en preventie van ongevallen. Ned Tijdschr Geneesk 1987;131:2243–2246.
13. Klaver CCW, Wolfs RCW, Vingerling JR, Hofman A, Jong PTVM de. Age–specific prevalence and causes of blindness and visual impairment in an older population. Arch Ophthalmol 1998;116:653–658.
14. Leske MC, Hawkins BS. Screening: relationship to diagnosis and therapy. Duane’s Clinical Ophthalmology. Eds. Tasman W, Jaeger EA. Philadelphia: Lippincott, 1996, volume 5, chapter 54.
15. Schuil J. persoonlijke mededeling, 1998.
16. Simons K. Visual acuity and the functional definition of blindness. In: Duane’s Clinical Ophthalmology. Eds. Tasman W, Jaeger EA. Philadelphia: Lippincott, 1996, vol.5 chapter 51, pag. 10–12.
17. Tommila V, Tarkkanan A. Incidence of loss of vision in the healthy eye in amblyopia. Br J Ophthalmol 1981;65:575.
18. Verriest G, Hermans G. Les aptitudes visuelles professionelles. Brussel, Imprimerie médicale et scientifique, 1975.
19. Vingerling JR, Dielemans I, Bots ML, Hofman A, Hijmering M, Kramer CFL, Jong PTVM de. Prevalentie van leeftijdgebonden maculopathie bij ouderen; het ergo onderzoek. Ned Tijdschr Geneesk 1995;44:2252–2255.
20. Visuele Ergonomie in relatie tot verlichting. nen 3078 1991.
21. Vries M de. Persoonlijke mededeling, 1998.
22. Wolfs RCW, Dielemans I, Klaver CCW, Vingerling JR, Hofman A, Jong PTVM de. Prevalentie van primair open kamerhoek–glaucoom bij ouderen; het eRGO onderzoek. Ned Tijdschr Geneesk 1995;44:2246–2251.

Copyright 2007, Bohn Stafleu van Loghum, Houten

Oogaandoeningen by jolien cloetjolien cloet, 24 Nov 2009 10:16
Unless otherwise stated, the content of this page is licensed under Creative Commons Attribution-ShareAlike 3.0 License